病案七 淋证(膀胱湿热);急性膀胱炎

　　某女，30 岁，教师。于 2009 年 1 月 4 日就诊。

　　患者于 3 天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼热刺痛，尿色黄，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。T 36. 6℃ , P 89 次/min, R 18 次/min, BP 120/80mmHg。小腹正中压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++，NIT(+)，中段尿培养示：有大肠埃希菌生长，菌落计数：>10 万/ml。泌尿系 B 超示：未见异常。既往无特殊病史。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 朱 玲 职 业 ： 工人

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无锡市第一中学

　　年 龄 : 30 岁 住 址 ：水秀新村 245 号 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气：小满记 录 日 期 ：2009-01-04

　　主诉：尿频、尿急、尿痛 3 天。

　　现病史：患者于 3 天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼热 刺痛，尿色黄，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，大便干结。

　　既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史 过敏史：否认药物及食物等过敏史。

　　其他情况：出生于本地，无疫区居住史。月经史：15/7/28/2008-12-20，24 岁结婚，配偶体健，生育史 1-0-0-1。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.6℃ 脉搏 89 次/分 呼吸 18 次/分 血压 120/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节 和出血点，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹部未触及包块墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。神经系统 生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　实验室检查：

　　1、尿常规检查：白细胞+++，NIT(+)。(2009-01-04)

　　2、中段尿培养示：有大肠埃希菌生长，菌落计数：>10 万/ml。(2009-01-04)

　　3、泌尿系 B 超示：未见异常。(2009-01-04)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“淋证—热淋”范畴，证属湿 热下注，膀胱气化不利。患者食辛辣肥甘之品，导致脾胃运行功能失常，积湿生热，下注膀 胱则发为淋证，又食肥甘厚味之品后，湿热更甚，则不适症状加重，湿热阻滞，气机不行则 小腹胀痛，不思饮食。舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。需与“癃闭”相鉴别，两 者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则 无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证 日久不愈，亦可发展成癃闭。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，30 岁，尿频、尿急、尿痛 3 天。2.小腹正中压痛， 无反跳痛，双肾区无叩痛。3.尿常规检查：白细胞+++，NIT(+)，中段尿培养示：有大肠埃希菌生长，菌落计数：>10 万/ml。泌尿系 B 超示：未见异常。诊断急性膀胱炎。本病需与急性肾盂肾炎鉴别。急性肾盂肾炎全身症状较重，常伴腰痛、高热，查体可见肾区叩击痛。 可资鉴别。

　　诊断：中医诊断:淋证(膀胱湿热)。西医诊断：急性膀胱炎 治疗：

　　1、中药以清热利湿通淋为法。方予八正散加减。

　　5 帖，水煎服，日 1 剂，每次 150m1，每日 2 次。

　　2、西药抗感染治疗，根据药敏选择有效抗生素口服 3 天。

　　3、若症状无改善，出现发热、腰痛，应予静脉用抗生素，必要时转上一级医院诊治。

　　调护：嘱患者休息，清淡饮食，多饮水。

　　预防：注意避免劳累、性生活后排尿，多饮水，不要憋尿。 医师签名：XXX