病案六 水肿(脾肾阳虚);慢性肾小球肾炎

　　王某，女，48 岁，工人。于 2010 年 10 月 15 日就诊。

　　患者于 3 年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，伴血压升高，血压最高 170/100mmHg， 曾到多家医院检查尿常规:蛋白(++)-(+++)，肾功能正常，予降压、中药治疗(具体不详)，血压控制在 150/90mmHg 左右。近一个月来水肿加重，而来就诊。现症见：颜面及双下肢水肿，脘腹胀闷，神疲乏力，纳差，面色苍白，腰酸肢冷，四肢倦怠，大便溏，尿少。舌淡胖，苔白腻，脉沉缓。查体：T 36. 4℃ ，P 84 次/min,，R 20 次/min,，BP165/105mmHg。神

　　志清，精神不振，无黄疽及皮疹，咽部轻度充血。两肺无啰音，心率 84 次/分，律齐。腹软， 肝脾未及，移动性浊音(土)，双下肢 II°凹陷性水肿。既往体健，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。24h 尿蛋白定量：2.53g。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占 80%，棘型红细胞占 8%，均一型占 12% 。BUN：9.68mmo1/L, SCr：158umol/L。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 王 梓 职 业 ： 工人

　　性 别 : 女 工作单位 ：无锡市机床厂

　　年 龄 : 48 岁 住 址 ：水秀新村 245 号 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气：小暑记 录 日 期 ：2010-10-15

　　主诉：颜面四肢水肿 3 年，加重 1 个月。

　　现病史： 患者于 3 年前出现颜面及双下肢水肿， 时轻时重， 伴血压升高， 血压最高170/100mmHg，曾到多家医院检查尿常规：蛋白(++)-(+++)，肾功能正常，予降压、中药治疗(具体不详)，血压控制在 150/90mmHg 左右。近一个月来水肿加重，而来就诊。现症见：颜面及双下肢水肿，脘腹胀闷，神疲乏力，纳差，面色苍白，腰酸肢冷，四肢倦怠，尿少， 大便溏。

　　既往史：既往体健。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　其他情况：出生于本地，否认疫区居住史。否认家族遗传倾向疾病。 体 格 检 查

　　体温 36. 4℃ 脉搏 84 次/分 呼吸 20 次/分 血压 165/105mmHg

　　神志清楚，精神不振，发育正常，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节和出血点，面部稍红，眼睑浮肿，巩膜不黄，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹部未触及包块，墨菲氏征阴性，移动性浊音(±)，双下肢凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，苔白腻，脉沉细。

　　实验室检查：

　　1、尿常规示：红细胞﹙++﹚，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)。(2010-10-15)

　　2、24h 尿蛋白定量：2.53g。(2010-10-15)

　　3、尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，棘型红细胞占8%，均一型占12% 。(2010-10-15)

　　4、肾功能：BUN 9.68mmo1/L, SCr 158umol/L。(2010-10-15)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四肢水肿 3 年入院，主要表现：面肢水肿，脘腹胀闷，动纳差，腰疼肢冷，大便溏，四诊合参属中医“水肿”范畴，证属脾肾阳虚证。患者先天禀赋薄弱，后天失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿内停，则见水肿。阳水迁延不愈，反复发作， 阳水转为阴水。脾阳不振不能运化水湿，肾阳虚损，气化无力，固摄无权，水被遏阻则水肿加重。脾肾阳虚肢体失于温煦，腰失所养，而见腰酸肢冷。尿少，面色苍白，大便溏薄乃阳虚之象。本病需与“鼓胀鉴别，后者的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见消瘦，后期或可见轻度肢体浮肿。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、蛋白尿、血尿、高血压，进行性肾功能损害为主要表现。2、 体检：血压 165/105mmHg，移动性浊音(土)，双下肢 II°凹陷性水肿。3、尿红细胞相差镜提示肾小球源性血尿，24h 尿蛋白定量：2.53g。诊断慢性肾小球肾炎。本病需与原发性高血压肾损害鉴别。原发性高血压继发性肾损害多见于中老年患者，高血压病在先，继而出现蛋白尿，且蛋白尿量不多，一般小于 1.5g，镜下少见红细胞及管型，肾小管功能损害(尿浓缩功能减退，夜尿增多早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症。

　　诊断：中医诊断：水肿(脾肾阳虚)。西医诊断:慢性肾小球肾炎 治疗：

　　1、中药予健脾补肾，温阳利水为法，方选济生肾气丸加减。

　　党参 10g

　　4 贴，水煎服，日 1 剂，每次 150m1，每日 2 次。

　　2、限制食物中蛋白及磷的摄人。

　　3、控制血压在 125/75 mmHg 以下，首选 ACEI 类降压药。

　　4、应用血小板解聚药，小剂量阿司匹林(50-100mg/d)。 调护:避风寒，慎起居，忌食辛辣，避免对肾有害的因素。 医师签名：XXX