病案三：水肿(风水相搏);急性链球菌感染后肾小球肾炎

　　张某，男，20 岁，学生。于 2010 年 7 月 15 日就诊。

　　患者于 10 天前因外出感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛，自服感冒药(具体用药不详)，体温下降，咽痛逐渐减轻，未系统检查及治疗。近 3 日先出现晨起眼睑浮肿，并逐渐加重累及颜面四肢，小便不利而来诊。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，微恶风寒，低热， 咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色深，24h 尿量约 700ml 左右。舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。查体：T 37.6℃，P 94 次/min，R 20 次/min,，BP145/95mmHg。神志清，精神不振，眼睑浮肿， 面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双下肢可凹性浮肿。既往体健。尿常规示红细胞(++)，尿蛋白(+++)，颗粒管型(+)，血常规：RBC：4.5×10^12/L，Hb 130g/L， WBC：8.3×10^9/L，N：75%，Plt：127×10^9/L。抗 O：>200u/ml，血补体 C3:40mg/dl。尿红细胞位相显微镜检查： 多形型占 80% ， 均一型占 20% 。BUN 11.5mmol/L, SCr 130umo1/L。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 杰 职 业 ： 学生

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 20 岁 住 址 ：水秀新村 245 号 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气：小暑记 录 日 期 ：2010-07-15

　　主诉：颜面水肿 7 天，加重 2 天。

　　现病史：患者于 10 天前因外出感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛，自服感冒药(具体

　　用药不详)，体温下降，咽痛逐渐减轻，未系统检查及治疗。近 3 日，先出现晨起眼睑浮肿， 并逐渐加重累及颜面四肢，小便不利而来诊。刻下：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，微恶风寒，低热，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色深，24h 尿量约 700ml 左右。大便正常。

　　既往史：既往体健。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　其他情况：出生于本地，否认疫区居住史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 37.6℃ 脉搏 94 次/分 呼吸 20 次/分 血压 145/95mmHg

　　神志清楚，精神不振，发育正常，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节和出血点，面部稍红，眼睑浮肿，巩膜不黄，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹部未触及包块墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性， 右肾区叩击痛。双下肢可凹性浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。

　　实验室检查：

　　1、尿常规：红细胞(++)，尿蛋白(+++)，颗粒管型(+)。(2010-07-15)

　　2、血常规：RBC：4.5×10^12/L，Hb 130g/L，WBC：8.3×10^9/L，N：75%，Plt：127×10^9/L。

　　(2010-07-15)

　　3、血抗 O：>200u/ml，血补体 C3:：40mg/dl，BUN 11.5mmol/L,，SCr 130umo1/L。(2010-07-15)

　　4、尿红细胞位相显微镜检查:多形型占 80%，均一型占 20%。(2010-07-15)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：因颜面水肿 7 天入院。四诊合参属中医“水肿”范畴。证属风水相搏证。因外出感受风热，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证; 舌苔薄黄，脉浮数，均为风热在表、风水相搏之象。鼓胀以单纯腹部胀大，腹壁青筋暴露， 四肢多不肿，二者可区别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要临床表现。2、发病前一周有感冒史，抗 O：>200u/ml，提示链球菌感染。3、体检：BP145/95mmHg，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ°肿大，眼睑、双下肢浮肿。3、实验室检查：尿蛋白(+++)，红细胞(++)，颗粒管型(+)，尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占 80%，均一型占 20%。补体 C3：40mg/dl。诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。本病需与急进性肾炎及全身系统性疾病引起的肾损害鉴别。急进性肾炎临床表现与本病相似，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征， 数周至数月发展至尿毒症，各种症状进行性加重，预后恶劣，可资鉴别。全身系统性疾病引起的肾损害如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，也可表现为水肿、蛋白尿、血尿、高血压等，但伴有其他系统受累的临床表现及实验室检查，临床不难鉴别。

　　诊断：中医诊断：水肿 (风水相搏) 西医诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎治疗：中药疏风清热，宣肺利水为法，方选越婢加术汤加减。

　　5 帖，水煎服，日 1 剂，每次 150m1，每日 2 次。

　　西医治疗原则：1、卧床，低盐、低蛋白、高热量饮食。2、监测尿量，如 24h 尿量<500ml， 需警惕急性肾衰。3、抗链球菌感染：可以青霉素肌注或口服阿莫西林。4、对症治疗：控制血压，给予氢氯噻嗪 25 mg，每日 2-3 次，经利尿消肿，血压仍控制不理想，可加用其他降压药物。如钙拮抗剂、ACEI、ARB 等。目标值为 125/75 mmHg。5、如果发生急性肾衰而有透析指证时，应及时给予转诊，予透析治疗以帮助患者渡过急性期。

　　调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。医师签名：XXX