病案三 圆翳内障

　　病人胡**，女性，76 岁， 双眼视物模糊不清渐进性加重十余年。 病人无明显诱因于十年前出现双眼视物模糊不清，左眼尤重。到当地医院就诊，诊断为双眼老年性白内障，予白内 停眼水点眼，无明显效果，症状渐进性加重。查 Vod：0.8，Vos：CF/30cm，双外眼未及睑内翻、倒睫，双眼角膜透明，前房深度正常，PAC=1CT，瞳孔圆，居中，直径约 3mm，对光反应(+)，双眼晶状体皮质混浊，左眼尤为明显，眼底：右眼视盘色界可，黄斑中心反光(+)，左眼底看不进，双泪道冲洗欠通畅，无异常分泌物溢出。B 超未见网膜脱离。

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　　一、病历书写

　　姓名：胡** 性别：女

　　年龄 76 岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 出生地：苏州市

　　职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30

　　发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30

　　病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字： 主诉：双眼视物模糊不清渐进性加重十年 。

　　现病史：病人无明显诱因于十年前出现双眼视物模糊不清，到当地医院就诊，诊断为双眼老 年性白内障，予白内停眼水点眼，无明显效果，症状渐进性加重，来我院眼科门诊，为求进 一步诊断和手术治疗，以“圆翳内障、老年性白内障”收住入院。

　　既往史：否认高血压病、心脏病、糖尿病史， 过敏史：否认药物、食物过敏史

　　家族史：否认家族遗传病史

　　其他情况：生于苏州市，久居苏州市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认 冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮 15 岁，经期 5

　　天，月经周期 28 天，绝经年龄 49 岁，适龄结婚。

　　体 格 检 查

　　T：36.5℃ P：85 次/分 R：18 次/分 BP：140/100mmHg

　　神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出 血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲 状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩 诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约 6cm 手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四 肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

　　眼科检查：Vod：0.8，Vos：CF/30cm，双外眼未及睑内翻、倒睫，双眼角膜透明，前房深度正常，PAC=1CT，瞳孔圆，居中，直径约 3mm，对光反应(+)，双眼晶状体皮质混浊。眼底：右眼视盘色界可，黄斑中心反光(+)，左眼底看不进，双泪道冲洗欠通畅，无异常分泌物溢出。

　　辅助检查：B 超未见网膜脱离

　　辨病辨证依据：病人以双眼视物不清渐进性加重十年为主症入院，四诊合参，当属祖国医学之“圆翳内障”范畴，病人肝肾亏虚，精血不足，不能上承以濡养目窍，晶珠失于充养而渐渐混浊，影响神光发越于外，发为本病，故有视物模糊不清，其舌脉所见亦为肝肾亏虚之象， 其病位在肝肾、目窍，其病性为虚证。

　　西医诊断依据：

　　1. 病人，老年女性，76 岁，双眼视物不清渐进性加重十年。

　　2. PE：Vod：0.8，Vos：CF/30cm，双外眼未见睑内翻、倒睫，双眼角膜透明，前房深度正常，PAC=1CT，瞳孔圆，居中，直径约 3mm，对光反应(+)，左眼晶状体皮质混浊，，右眼晶状体密度高，眼底：右眼视盘色界可，黄斑中心反光(+)，左眼底看不进，双泪道冲洗欠通畅，无异常分泌物溢出。

　　西医鉴别诊断：本病需与外伤性白内障相鉴别。后者的诊断除了晶状体混浊外，尚须有引起 晶状体混浊的外伤史存在，而无眼部原发病。老年性白内障则是发生于老年人中的晶状体混 浊，故二者不难鉴别。

　　入院诊断：中医诊断：双眼圆翳内障(肝肾亏虚);西医诊断：双眼老年性白内障

　　诊疗计划：1.眼科护理常规;2.三级护理;3.普通饮食;4.健康宣教;5.完善辅检， 明确诊断;6.虚则补之，拟补益肝肾法治之，但本病药力难及，择期手术;7.术前抗生素滴眼液点眼以预防感染;8.术后适当使用抗生素及激素滴眼液点眼以抗炎、预防感染;9.避 时邪，防外感，慎起居，畅情志。