病案二 急性肾衰竭;癃闭(湿热内盛)

　　某男，76 岁，老干部，于 2011 年 5 月 3 日就诊

　　患者 60 岁起尿频，起尿踌躇，尿流变细，B 超提示前列腺增生。平时服用“前列康，高特灵”等药。近 10 天感尿频加重，每 15 分钟到半小时欲解尿一次，小便点滴而出，排出无力， 尿量明显减少，纳差腹胀，肢体浮肿，面色恍白，腰膝酸软，大便正常。舌质淡胖，苔薄白， 脉沉细。查体 T：36.5℃，P：80 次/min ，R：20 次/min， BP：140/70mmHg。小腹部微隆起，叩诊浊音，肾区无叩击痛，血常规：RBC：4.5×10^12/L，Hb 100g/L，WBC：5.6×10^9/L， Plt：127×10^9/L，尿常规：比重：1.020，BLD2+，PRO+，红细胞计数 54/ul，白细胞计数11/ul。肾功能：BUN 18.5mmol/L，Scr319.1 μmol/l，电解质：钾 5.7mmol/L，氯 110mmol/L， 钙 2.26mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：两肾积水，尿潴留。患者一月前曾因痛风就诊查肾功能正常。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 吴 兵 职 业 ： 老干部

　　性 别 : 男 工作单位 ：溪南干休所

　　年 龄 : 76 岁 住 址 ：溪南干休所

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：谷雨记 录 日 期 ：2011-05-03

　　主诉：尿少 10 天。

　　现病史：患者 60 岁起尿频，起尿踌躇，尿流变细，B 超提示前列腺增生。平时服用“前列康，高特灵”等药。近 10 天感尿频加重，每 15 分钟到半小时欲解尿一次，小便点滴而出， 排出无力，尿量明显减少，纳差腹胀，肢体浮肿，面色恍白，腰膝酸软，大便正常。

　　既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，有痛风病史。

　　否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。适龄结婚，配偶体健， 否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　T：36.5℃，P：80 次/min ，R：20 次/min， BP：140/70mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 100 次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部微隆起，无压痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，膀胱区叩诊浊音，双肾区无

　　明显叩击痛。双下肢轻度浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查

　　1、血常规：RBC：4.5×10^12/L，Hb 100g/L，WBC：5.6×10^9/L，Plt：127×10^9/L。(2011-05-03)

　　2、尿常规：比重：1.020，BLD2+，PRO+，红细胞计数 54/ul，白细胞计数 11/ul。(2011-05-03)

　　3、肾功能：BUN 18.5mmol/L，Scr319.1 μmol/。(2011-05-03)

　　4、电解质：钾 5.7mmol/L，氯 110mmol/L，钙 2.26mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。(2011-05-03)

　　5、B 超：两肾积水，尿潴留。(2011-05-03)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：尿少 10 天，主要表现尿少，纳差腹胀，腹泻，面色恍白， 腰膝酸软，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。四诊合参，本病当属祖国医学“癃闭”范畴，证属肾阳衰惫。患者年老体弱，肾阳不足，命门火衰，膀胱气化无权。发为癃闭。需与“淋证” 相鉴别，后者表现为小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，每日排尿量正常，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，老年男性，少尿 10 天，2. 原有前列腺增生病史，近 10 天尿量明显减少。3.体检示膀胱区浊音，双下肢轻度浮肿，4. 血常规： Hb 100g/L，尿常规： 比重：1.020，BLD2+，PRO+，红细胞计数 54/ul，白细胞计数 11/ul。肾功能：BUN 18.5mmol/L， Scr319.1 μ mol/l， 电解质： 钾 5.7mmol/L ， 氯 110mmol/L， 钙 2.26mmol/L ， CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：两肾积水，尿潴留。考虑诊断“急性肾功能不全”。本病当与慢性肾衰鉴别，后者有长期慢性肾脏病史，逐渐出现肾功能异常，本患者一月前肾功能正常，可排除慢性肾衰。

　　诊断：中医：癃闭(湿热内盛);西医：急性肾功能衰竭 梗阻性肾病，尿潴留，前列腺增生症。

　　治疗：1、中药温补肾阳，化气利水，方选济生肾气丸加减。 附子 10g 干姜 5g 肉 桂 5g 茯苓 30g

　　泽泻 lOg 山茱萸 10g 山药 15g 车前子 15g

　　白术 10g 川牛膝 15g 熟地黄 10g 5 帖，水煎服，日一剂，每日 2 次。

　　2、及时解除梗阻，予保留导尿。

　　3、梗阻解除后，可出现自发性利尿反应，注意维持水电解质平衡。

　　调护：嘱低盐优质低蛋白饮食，多休息，肾功能恢复后可增加蛋白质摄入。 预防：慎用肾毒性药物。前列腺增生可行手术治疗。

　　医师签名：XXX