病案一 急性肾衰竭;癃闭(湿热内盛)

　　某男，47 岁，工人，于 2011 年 5 月 3 日 17 时就诊。患者 5 月 1 日中午在外进餐后出现腹痛、腹泻，均为水样便，无脓血、无里急后重，自服“头孢拉定、黄连素”，症状无改善，下午和晚上共解大便十多次，5 月 2 日上午去卫生所予“丁胺卡那”静滴，腹泻症状逐渐减轻，但感小便量明显减少，昨晚至今约解尿 200ml，色深黄， 自觉纳差，恶心呕吐，口苦口粘，腹胀胸闷，今日大便 2 次，不成形。舌质红，苔黄腻，脉细数。查体 T：37.5℃，P：100 次/min ，R：22 次/min， BP：110/70mmHg。精神萎靡， 肾区无叩击痛，下肢轻度浮肿。血常规：RBC：4.5×10^12/L，Hb 110g/L，WBC：12×10^9/L， Plt：127×10^9/L，尿常规：比重：1.020，BLD2+，PRO2+，红细胞计数 54/ul，白细胞计数 11/ul，颗粒管型 3-5/LP。肾功能：BUN 29.05mmol/L，Scr519.1 μmol/l，电解质：钾5.7mmol/L，氯 110mmol/L，钙 1.96mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：两肾大小正常， 输尿管、膀胱未见异常。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：835886183在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　一、病历书写

　　姓 名 : 吴 兵 职 业 ： 工人

　　性 别 : 男 工作单位 ： 北塘区环卫所

　　年 龄 : 47 岁 住 址 ：北塘区环卫所

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：谷雨记 录 日 期 ：2011-05-03

　　主诉：少尿 1 天。

　　现病史：患者 5 月 1 日中午在外进餐后出现腹痛、腹泻，均为水样便，无脓血、无里急后重， 自服“头孢拉定、黄连素”，症状无改善，下午和晚上共解大便十多次，5 月 2 日上午去卫生所予“丁胺卡那”静滴，腹泻症状逐渐减轻，但感小便量明显减少，昨晚至今约解尿 200ml， 色深黄，自觉纳差，恶心呕吐，口苦口粘，腹胀胸闷，今日大便 2 次，不成形。故今前来我院肾科就诊，目前少尿，恶心，纳差，口苦口粘，腹胀胸闷，大便溏，无尿频尿痛，无腰腹疼痛，无神志异常。

　　既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史， 过敏史：否认药物及食物过敏史。

　　其他情况：无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。适龄结婚，配偶体健，否认家族遗 传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 37.5℃ 脉搏 100 次/分 呼吸 22 次/分 血压 110/70mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;两肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音，心率 100 次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，膀胱区叩诊鼓音，双肾区无明显 叩击痛。双下肢轻度浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查

　　1、血常规：RBC：4.5×10^12/L，Hb 110g/L，WBC：12×10^9/L，Plt：127×10^9/L(. 2011-05-03)

　　2、尿常规：比重：1.020，BLD2+，PRO2+，红细胞计数 54/ul，白细胞计数 11/ul，颗粒管型 3-5/LP。(2011-05-03)

　　3、肾功能：BUN 29.05mmol/L，Scr519.1 μmol/l。(2011-05-03)

　　4、电解质：钾 5.7mmol/L，氯 110mmol/L，钙 1.96mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。(2011-05-03)

　　5、B 超：两肾大小正常，输尿管、膀胱未见异常。(2011-05-03)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：少尿，四诊合参，本病当属祖国医学“癃闭”范畴，证属湿 热内盛。患者饮食不洁，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，湿热内盛，气化不 利，乃成癃闭，发为本病。需与“淋证”相鉴别，后者表现为小便频数短涩，滴沥刺痛，欲 出未尽，每日排尿量正常，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，47 岁，少尿 1 天，2.体检示膀胱区鼓音，双下肢轻度浮肿，3. 血常规： Hb110g/L，尿常规：比重：1.020，BLD2+，PRO2+，红细胞计数 54/ul， 白细胞计数 11/ul，颗粒管型 3-5/LP。肾功能：BUN 29.05mmol/L，Scr519.1 μmol/l，电解质：钾 5.7mmol/L，氯 110mmol/L，钙 1.96mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：两肾大小正常，输尿管、膀胱未见异常。考虑诊断“急性肾功能衰竭”。本病当与梗阻性肾病相鉴别，影像学可见尿路梗阻，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：癃闭(湿热内盛);西医：急性肾功能衰竭

　　治疗：1、中药汤剂清利湿热，降浊和胃口服，方选黄连温胆汤加减。

　　4 剂，每日 2 剂，4 次/日

　　2、避免使用影响肾灌注或肾毒性药物，提供足够的热卡，蛋白质摄入控制在 0.8g/kg/d。

　　2、补液、纠正酸中毒，维持水电解质平衡。补液量：前日尿量+500ml。纠酸可予碳酸氢钠

　　100ml 静滴。

　　3、选用肾毒性小的抗生素抗感染，可予头孢哌酮 2g 静滴，每 12h。

　　4、使用利尿剂，呋塞米 20-200mg 静推，如无尿量增加，或出现难以控制的高钾血症、心衰、肾功能仍进行性恶化，及时转上一级医院透析治疗。

　　嘱卧床休息，饮食清淡易消化，忌辛辣刺激。

　　预防：清洁饮食，慎用肾毒性药物。平时避免过度劳累。 医师签名：XXX