病案七：乳腺纤维腺瘤

　　患者蒋红奕，女，21 岁，患者半年前无意中发现左乳房有一肿块，约黄豆大小，时有胀痛， 无乳头溢液，月经前两乳房无胀痛，无胸闷心慌。未进行任何诊治，其后肿块逐渐增大。现患者来我院门诊就诊，为求手术治疗，由门诊拟“左乳房肿块”收入病房。刻下：左乳房肿块时有胀痛，两乳房月经前胀痛不显，遇情志不舒时两乳胀痛加重，两斜肋胀痛不适，无乳头溢液，无发热恶寒，无胸闷心慌，纳可寐安，二便调。

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　　查体：左乳房内下象限约 8 点钟方向有一肿块，约 2.0*2.0cm 大小，质地中等，边界清，活动度良好，局部无桔皮样改变，乳头无溢液，两乳房均可触及斑片状的乳腺组织及结节;两腋窝均未触及明显肿大的淋巴结。

　　辅助检查：乳腺彩超:1.左侧乳房乳腺内低回声团块 2.两侧乳房乳腺增生。

　　一、病历书写

　　姓名：蒋红奕 职业：工人

　　性别：女 工作单位：无锡机床厂

　　年龄：21 岁 住址：东湖塘 129 号

　　婚姻：未婚 供史者：患者本人

　　出生地：江苏省无锡 入院日期：2011-01-24 09：40 民族：汉族 记录日期：2011-01-24 14：00 节气：大寒

　　【主诉】发现左乳房肿块半年余。

　　【现病史】患者半年前无意中发现左乳房有一肿块，约黄豆大小，时有胀痛，无乳头溢液， 月经前两乳房无胀痛，无胸闷心慌。未进行任何诊治，其后肿块逐渐增大。现患者来我院门

　　诊就诊，为求手术治疗，由门诊拟“左乳房肿块”收入病房。刻下：左乳房肿块时有胀痛， 两乳房月经前胀痛不显，遇情志不舒时两乳胀痛加重，两斜肋胀痛不适，无乳头溢液，无发热恶寒，无胸闷心慌，纳可寐安，二便调。

　　【既往史】有“右足外踝骨折”史十年余，未手术，现活动良好。否认“高血压病”及“糖尿病”史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。

　　【过敏史】 否认药物及食物过敏史。

　　【其它情况】生居于本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，未婚，月经史：

　　13/3/28/lmp2011-01-21，否认家族遗传性疾病史。

　　【体格检查】

　　体温 36.6℃ 脉搏 79 次/min 呼吸 17 次/min 血压 126/79mmHg

　　神志清楚，精神可，自动体位，发育中等，营养中等，应答切题，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染。头颅无畸形，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管位置居中， 甲状腺未触及结节，无肿大。胸廓无畸形，肋间隙不增宽，乳房检查详见专科检查。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率 79 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌卫，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，无肾区叩击痛，肠鸣音不亢进，麦氏点无压痛。二阴未检。脊柱四肢无畸形，四肢活动度良好。神经系统检查： 生理反射存在，病理反射未检出。舌红，苔白腻，脉弦。

　　【专科检查】

　　左乳房内下象限约 8 点钟方向有一肿块，约 2.0*2.0cm 大小，质地中等，活动度良好，局部无桔皮样改变，乳头无溢液，两乳房均可触及斑片状的乳腺组织及结节;两腋窝均未触及明 显肿大的淋巴结

　　辅助检查

　　乳腺彩超:1.左侧乳房乳腺内低回声团块 2.两侧乳房乳腺增生 (2011-01-23 本院) 中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“乳核”范畴，证属气滞痰凝。 患者素体多痰，遇情志不舒，肝郁气滞，气滞痰凝，结于乳络，凝而成块，故形成肿块;气滞痰凝，不通则痛，故有双乳胀痛及两斜肋胀痛。需与“乳癖”、“乳岩”相鉴别，“乳癖” 以乳房可触及结节状或斑片状组织，边界不清，月经前乳房胀痛明显，月经后明显减轻。“乳岩”以乳房局部肿块坚硬，边界不清，活动度差，局部皮肤可有橘皮样变，乳头可有凹陷及乳头溢液。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，21 岁，发现左乳房肿块半年余，肿块时有胀痛，两乳房经前胀痛不适，无乳头溢液。 2 查体：左乳房内下象限约 8 点钟方向有一肿块，约2.0*2.0cm 大小，质地中等，活动度良好，局部无桔皮样改变，乳头无溢液，两乳房均可触及斑片状的乳腺组织及结节;两腋窝均未触及明显肿大的淋巴结。考虑诊断为“左乳房纤维腺瘤”。本病当与“乳腺癌”相鉴别，后者表现为乳房局部肿块坚硬，边界不清，活动度差， 局部皮肤可有橘皮样变，乳头可有凹陷及乳头溢液，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：乳核(气滞痰凝);西医：左乳房纤维腺瘤 治疗：中药汤剂治以理气化痰、通络止痛，

　　方选逍遥散加减，具体药物如下：

　　当 归 10g 白 芍 10g 茯苓 10g 白术 15g

　　瓜 蒌 10g 法半夏 10g 生牡蛎 10g 山慈姑 10g

　　郁金 10g 陈 皮 6g

　　7 剂，水煎内服，2 次/日

　　目前对纤维腺瘤主要采用手术治疗

　　嘱患者调情志，清淡饮食，多休息，随诊。预防：调饮食，忌肥甘厚腻之品;调情志。医师签名：XXX