病案六 强直性脊柱炎

　　患者李洪华，男，27 岁，患者 2 年来渐渐出现腰臀部疼痛，症状以夜间及晨起时明显，活动不便，但活动后症状缓解，并累及双膝关节。曾在多家医院就医，拟诊为“腰肌劳损”，予非甾类药物治疗，症状能够改善。近 2 月前淋雨后，患者腰背部疼痛渐渐加重，重着酸痛不适，晨僵，活动后症状缓解，伴足底部、双膝疼痛，以西乐葆口服，症状无显著改善，故 来我院。目前：下腰部重着酸痛不适，晨僵，活动欠利，活动后症状缓解，身体困重，小便 短赤，舌质红，苔黄腻，脉细弦。

　　体格检查：体温 37.0℃ 神志清，精神可，胸廓扩张度 2.5cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界正常。心率 95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及。脊柱无畸形，无侧弯，各棘突未及压痛及叩击痛，活动度可。双“4”征阳性，直腿抬高试验 75°，枕墙距 0cm，指地距 4cm。

　　辅助检查：RF:10IU/ml，CRP:68.2mg/L，ESR47mm/h，HLA-B27 阳性，骶髂关节 CT 片： 双侧骶髂关节炎 II 级，强直性脊柱炎表现

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 李洪华 职 业 ： 工人

　　性 别 : 男 工作单位 ：无锡市色织厂

　　年 龄 : 27 岁 住 址 ：嘉禾现代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-06-15

　　【主诉】腰部疼痛 2 年，加重 2 月。

　　【现病史】患者 2 年来渐渐出现腰臀部疼痛，症状以夜间及晨起时明显，活动不便，但活动后症状缓解，并累及双膝关节。曾在多家医院就医，拟诊为“腰肌劳损”，予非甾类药物治疗，症状能够改善。近 2 月前淋雨后，患者腰背部疼痛渐渐加重，重着酸痛不适，晨僵，活动后症状缓解，伴足底部、双膝疼痛，以西乐葆口服，症状无显著改善，故来我院查RF:10IU/ml，CRP:68.2mg/L，ESR47mm/h，HLA-B27 阳性，骶髂关节 CT 片：双侧骶髂关节炎 II 级，强直性脊柱炎表现。目前：下腰部重着酸痛不适，晨僵，活动欠利，活动后症状缓解，身体困重，小便短赤。

　　【既往史】 否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。

　　【过敏史】 否认药物食物过敏史。

　　【其它情况】 生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家 族遗传性病史。

　　【体格检查】

　　体温 37.0℃ 脉搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血压 120/80mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质红，苔黄腻，脉细弦。 胸廓扩张度 2.5cm，心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。脊柱无畸形，无侧弯， 各棘突未及压痛及叩击痛，活动度可。双“4”征阳性，直腿抬高试验 75°，枕墙距 0cm， 指地距 4cm。

　　【实验室检查】

　　RF:10IU/ml，CRP:68.2mg/L，ESR47mm/h，HLA-B27 阳性，骶髂关节 CT 片：双侧骶髂关节炎 II 级，强直性脊柱炎表现

　　中医辨病辩证依据：四诊合参，当属祖国医学“腰痛”范畴，此因调摄不发，外受湿邪，湿性下趋，下注于腰，经气不舒，郁而化热，而发为本病。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.腰臀部疼痛 2 年，加重 2 月。症状以夜间及晨起时明显，活动不便，但活动后症状缓解。2.晨僵。3.骶髂关节 CT 片：双侧骶髂关节炎。4.HLA-B27 阳性。诊断：中医：腰痛(湿热腰痛);西医：强直性脊柱炎

　　治疗： 以中药清热利湿，舒筋止痛之剂，四妙丸加减，

　　美洛昔康抗炎止痛，完善血常规、肝肾功能及尿常规检查，如无异常，可以加用免疫抑制剂。 预防：平时在日常生活中注意保持正确体位，避免坐卧湿地、贪冷喜凉。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1. 腰痛的主要病因病机及诊断依据。

　　答：腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤。基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋 不足，肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉 不通而致腰痛。

　　诊断依据：1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱 两旁常有明显的按压痛。2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆闪挫 或劳损等相关病史。

　　2. 腰痛如何与背痛、尻痛、胯痛相鉴别。

　　答：腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛。背痛为背?以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛， 胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，可予区别。

　　3. 瘀血腰痛的临床特点及证治方药

　　答：临床特点：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。 舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌扑闪挫病史。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。