病案一:类风湿性关节炎(着痹)

　　患者陆珍珍，女，38 岁。近 1 年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于 1 小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。服用私人自制药，症状时轻时重。1 周前患者淋雨后出现多关节肿胀、酸痛沉重，活动不利，以双腕、左肘、左膝关节为甚，晨僵明显，肌肉酸楚，倦怠乏力，故今日来我院治疗，目前患者多关节肿胀、酸痛沉重，肌肉酸楚，晨僵，活动不利，倦怠乏力，口淡，胃纳差，大便稀薄，小便黄，舌质淡，苔白腻，脉滑。

　　查体：双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节肿，压痛。余四肢关节不肿，轻度压痛。双膝浮 髌试验阴性。

　　辅助检查：RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 陆珍珍 职 业 ： 工人

　　性 别 : 女 工作单位 ：无锡市色织厂

　　年 龄 : 38 岁 住 址 ：嘉禾现代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-06-15

　　【主诉】对称性多关节肿痛 1 年余，加重 1 周。

　　【现病史】 患者近 1 年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于 1 小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。服用私人自制药，症状时轻时重。1 周前患者淋雨后出现多关节肿胀、酸痛沉重，活动不利，以双腕、左肘、左膝关节为甚，晨僵明显，肌肉酸楚，倦怠乏力。今日至我院就诊，查 RF116.4U/L，血沉 95mm/h， CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。刻下：多关节肿胀、酸痛沉重，肌肉酸楚，晨僵，活动不利，倦怠乏力，口淡，胃纳差，大便稀薄，小便黄。

　　【既往史】 否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。

　　【过敏史】 否认药物食物过敏史。

　　【其它情况】 生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/ 2011-06-04 岁。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。

　　【体格检查】

　　体温 37.1℃ 脉搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血压 120/75mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质淡，苔白腻，脉滑;心 肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴 性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。双手诸近指、双腕、左肘、左 膝关节肿，压痛。余四肢关节不肿，轻度压痛。双膝浮髌试验阴性。肌力肌张力正常，双巴 氏征阴性。

　　【实验室检查】

　　RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痹证”范畴，证属风寒湿痹

　　(着痹)。患者冒雨受寒，感受风寒湿邪，关节肿胀、酸痛沉重，肌肉酸楚为湿邪偏盛之征， 湿邪流于经络关节，不通则痛。痹证应与痿证相区别。痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，38 岁，对称性多关节肿痛 1 年余，加重 1 周。2、

　　对称性关节肿痛。3、晨僵大于 1 小时。4、RF116.4U/L。5、摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。

　　诊断：中医：痹证(风寒湿痹 着痹);西医：类风湿关节炎

　　治疗：中药拟除湿通络，祛风散寒之剂口服，选薏苡仁汤加减。

　　并以美洛昔康抗炎，完善血常规、肝肾功能检查。如果肝肾功能及血常规正常，可以选取用 免疫抑制剂治疗。

　　预防：注意防风、防寒、防潮，避免暑湿之地。天气变化应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。 医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1.类风湿关节炎的诊断标准

　　答：1.晨僵至少持续 1h，病程≥6 周。

　　2.3 个或 3 个以上区域关节部位的关节炎，病程≥6 周。

　　3. 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀，病程≥6 周。

　　4. 对称性关节炎：两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)，病程≥6 周。

　　5. 类风湿结节：医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。

　　6. 类风湿因子阳性。

　　7. 放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。 确诊类风湿关节炎，至少需具备上述七项中的四项标准。

　　2. 痹证的辨证要点及治疗原则是什么

　　答：辨证要点：一是辨邪气的偏盛，二是辨别虚实。

　　治疗原则：一是祛邪通络为基本原则;二是要重视养血活血;三是治寒宜结合温阳补火; 四是治湿要结合健脾益气;五是久痹正虚者要重视扶正。

　　3. 风湿热痹的临床特点及证治方药

　　答：临床特点：受累关节灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可病及一个或多个关节，常伴有 发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状，舌苔黄或黄腻，脉滑数。

　　治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤加减。