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2019年住院医师考试综合试题四

来源 :中华考试网 2019-04-01

  完整病例:

  朱某某,女性,28岁,未婚否认性生活史,患者平素月经规则,7/30天,量中,痛经(+),以第一、二天明显,服用止痛药对症治疗,近三周无明显诱因出现右下腹隐痛,为持续性,未就诊,今晨月经来潮,后突感右下腹疼痛明显,渐加重持续4小时,服用止痛药效果不佳,来医院就诊。患者无恶性呕吐,无畏寒发热,有轻微肛门坠涨感,来我院就诊,超声提示:子宫后位52*42*32mm,右侧右附件囊性占位约6cm大小,内见密集点状回声,盆腔积液35mm。患者既往史无殊。

  体检:神清,体温 36.5度,P 72次/分,R 20次/分,BP100/60mmHg

  患者步入病房,表情略为痛苦,皮肤黏膜未见紫绀黄染。心肺未及异常。腹平软,右下腹有压痛,无明显反跳痛,肝脾肋下未及,移浊(-)。妇科检查:外阴:未婚未产式,子宫:后位,常大,活动度欠佳,压痛(±),附件:右侧附件区可见一包块,直径6cm,边界尚清,活动不佳,压痛(+),左附件(-)。

  辅助检查:

  1)心电图:窦性心律,70次/分,正常心电图

  2)血常规:血WBC: 9.0*109/L,N 0.61,Hb 110g/L

  3)肝肾功能:未见异常

  4)肿瘤标记物:CA125:322U/ml,CA199:101U/ml,CEA和AFP均正常

  5)血型:O型,RH(+)

  6) 血β-HCG: 3ug/L

  得分要点:

  1、还需要询问哪些相关的病史?(10分),归纳病史特点(10分)

  腹痛的诱因:痛经及月经来潮(1分)

  伴随症状,持续时间:今晨月经来潮,后突感右下腹疼痛明显,渐加重持续4小时(1分),服用止痛药效果不佳,来医院就诊(1分)。患者无恶性呕吐,无畏寒发热,有轻微肛门坠涨感。(1分)

  既往史:无殊(1分)

  月经生育史:未婚否认性生活0-0-0-0(1分),14岁初潮,7/30天,末次月经:今晨(1分),痛经以第一、第二天明显(1分),需服用止痛药(1分),能缓解(1分)。

  病史特点:1)女性,青年(1分);

  2)未婚否认性生活史(1分);

  3)右下腹隐痛3周,月经来潮后加重4小时(2分);

  4)无恶性呕吐,无畏寒发热,有轻微肛门坠涨感。(2分)

  5)服用止痛药无缓解。(2分)

  6)既往有痛经史,服用止痛药缓解(2分)

  2、还应做哪些体格检查?(10分)

  1)补充体检的重点:步入病房,表情略为痛苦(1分),皮肤黏膜未见紫绀黄染。心肺未及异常(1分)。腹平软,右下腹有压痛,无明显反跳痛,肝脾肋下未及,移浊(-)(2分)。

  2)本病例的查体特点:

  (1)体温 36.5度,P 72次/分,R 20次/分,BP100/60mmHg(1分)

  (2)患者步入病房,表情略为痛苦。(1分)

  (3)腹平软,右下腹有压痛,无明显反跳痛,移浊(-)。(2分)

  (4)妇科检查:外阴:未婚未产式,子宫:后位,常大,活动度欠佳,压痛(±),附件:右侧附件区可扪及一包块,直径6cm,边界尚清,活动不佳,压痛(+),左附件(-)。(2分)

  3、需要做哪些辅助检查?(10分)

  1)盆腔超声:子宫后位52*42*32mm,右侧右附件囊性占位约6cm大小,内见密集点状回声,盆腔积液35mm。(3分)

  2)肿瘤标记物:肿瘤标记物:CA125:322U/ml,CA199:101U/ml,CEA和AFP均正常。(3分)

  3)血β-HCG:3ug/L。(1分)

  4)心电图:窦性心律,70次/分,正常心电图。(1分)

  5)肝肾功能:正常。(1分)

  6)血型:O型,RH(+)。(1分)

  4、该患者可能的诊断是什么?并陈述诊断依据(10分)和鉴别诊断要点(10分)

  诊断:

  右卵巢内膜样囊肿(2分),破裂可能(1分)

  诊断依据:

  1)青年女性,未婚否认性生活史,既往痛经史,此次月经来潮后腹痛加重(1分);

  2)服用止痛药无缓解。(1分)

  3)体温 36.5度,P 72次/分,R 20次/分,BP100/60mmHg(1分)

  4)患者步入病房,表情略为痛苦。腹平软,右下腹有压痛,无明显反跳痛,移浊(-)。(1分)

  5)妇科检查:外阴:未婚未产式,子宫:后位,常大,活动度欠佳,压痛(±),附件:右侧附件区可扪及一包块,直径6cm,边界尚清,活动不佳,压痛(+),左附件(-)。(1分)

  6)盆腔超声:子宫后位52*42*32mm,右侧右附件囊性占位约6cm大小,内见密集点状回声,盆腔积液35mm。(1分)

  7)肿瘤标记物:肿瘤标记物:CA125:322U/ml,CA199:101U/ml,CEA和AFP均正常。(1分)

  鉴别诊断要点:

  本病例的鉴别主要围绕急腹痛进行

  1)、异位妊娠:多有停经史,突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散,阴道流血量少,暗红色,宫颈举痛,直肠子宫陷凹有肿块,hCG多为阳性,超声一侧附件低回声区,其内有妊娠囊。本例患者否认性生活,无停经史,hCG为阴性,不符合该诊断。(2分)

  2、急性阑尾炎:无停经史,下腹一侧突发性疼痛,体温升高,白细胞升高,麦氏点压痛,子宫附件区无异常回声。本例患者体温无明显升高,白细胞正常,超声提示附件区异常,不符合该诊断。(2分)

  3、黄体破裂:多无停经史,下腹一侧突发性疼痛,盆腔无肿块触及,一侧附件压痛,血Hb下降,hCG阴性,超声一侧附件低回声。本例患者超声提示右侧右附件囊性占位约6cm大小,内见密集点状回声,血Hb无下降,不符合该诊断。(2分)

  4、流产:有停经史,下腹中央阵发性坠痛,阴道流血开始量少,后增多,鲜红色,有小血块或绒毛排出,hCG多为阳性,宫内可见妊娠囊。本例患者未婚否认性生活,hCG阴性,不符合该诊断。(2分)

  5、卵巢囊肿蒂扭转:无停经史,下腹一侧突发性疼痛,体温稍高,宫颈举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显,白细胞计数稍高,hCG阴性,超声一侧附件低回声,边缘清晰,有条索状蒂。本例患者结合检查不符合该诊断。(2分)

  5、陈述该患者的治疗原则和具体措施。(10分)

  原则:(3分)

  完善各项检查(1分),与患者及家属交代病情(1分),术前准备(1分),行手术治疗(1分)。

  具体措施:

  1)、胸片(1分)

  2)凝血功能(1分)

  3)备血(1分)

  4)术前谈话签字(1分)

  5)开放静脉(1分)

  6)手术标识(1分)

  7)腹腔镜下卵巢囊肿剥除术(1分)

  6、专业提问:20分(每题5分)

  1)子宫内膜异位症目前的学说及发病因素有哪些?

  异位种植学说:经血逆流学说(1分)

  体腔上皮化生学说:(1分)

  诱导学说

  遗传因素(1分)

  免疫与炎症因素(1分)

  其他因素:在位内膜决定论(1分)

  2)子宫内膜异位症有哪些类型?

  卵巢子宫内膜异位症:1、微小病变型,位于卵巢表面红色、蓝色或棕色等斑点或小囊(1分);2、典型病变型:囊肿型(1分)。

  腹膜子宫内膜异位症:分布盆腔腹膜和各脏器表面,有色素沉着型(典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节)(1分)和无色素沉着型(红色病变和白色病变)(1分)。

  深部浸润型内异症:病灶浸润深度≥5mm的内异灶,常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。(1分)

  其他部位内异症

  3)子宫内膜异位症的药物治疗有哪些?

  包括抑制疼痛的对症治疗和激素抑制治疗。

  对症:前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛、萘普生、布洛芬)(1分)

  激素抑制:1、口服避孕药,降低垂体促性腺激素水平,并直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜萎缩和经量减少;(1分)

  2、孕激素:抑制垂体促性腺激素分泌,造成无周期性的低雌激素状态,并与内源性雌激素共同作用,造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。(1分)

  3、孕激素受体拮抗剂:米非司酮与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍,具有强抗孕激素作用,造成闭经使病灶萎缩。

  4、孕三烯酮:为19-去甲睾酮甾体类药物,有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应,能增加游离睾酮含量,减少性激素结合球蛋白水平,抑制FSH、LH峰值并减少LH均值,使体内雌激素水平下降,异位内膜萎缩、吸收。(1分)

  5、达那唑:合成的17a-乙炔睾酮衍生物,抑制FSH、LH峰,抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢,直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生,最终导致子宫内膜萎缩,出现闭经。

  6、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):为人工合成的十肽类化合物,其作用与体内GnRH相同,促进垂体LH和FSH释放,其对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍,抑制垂体分泌促性腺激素,导致卵巢激素水平明显下降,出现暂时性闭经。(1分)

  4)什么是子宫内膜异位症生育指数(EFI)?有什么作用?

  子宫内膜异位症生育指数(EFI)Endometriosis fertility index,:作为一种预测内异症相关不孕患者术后妊娠率的评分系统,综合考虑病史因素及术中情况来预测患者术后的妊娠率,客观评价了与女性生殖能力紧密相关的输卵管、输卵管伞端、卵巢的功能,评估患者的年龄、不孕年限、妊娠史等客观因素。逐项进行评分,包括年龄、不孕年限、生育史、最低功能评分(LF),内异症病灶r-AFS评分及r-AFS总分。LF包括3个方面:输卵管,输卵管伞端及卵巢,为手术处理后的左侧最低分与右侧最低之和。EFI=病史因素总分+手术情况总分。预测内异症相关不孕患者腹腔镜术后的妊娠率,具有重要的临床意义。(3分)

  作用:评分标准明确,易于操作,EFI评分可用于评估EMs合并不孕患者腹腔镜术后的生育能力,指导患者选择个体化的治疗方案。客观评估了生殖器官的功能,对内异症患者术后妊娠率的预测具有重要的临床意义,对评价腹腔镜术后内异症患者IVF-ET妊娠结局具有较好的预测价值。(2分)

  7、人文关爱:5分

  8、沟通表达能力:5分

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