病例分析题 共3题

　　病例分析1

　　1：[学科] 妇产科

　　[系统] 女性生殖内分泌疾病

　　[病种]功能失调性子宫出血

　　[预测难度]中

　　病例：

　　高××，18岁，学生。因“周期缩短、经期延长、经量增多2年余，加重半年”就诊。患者14岁初潮，不规则，4-5 /40+天，量少，色黑。近2年经期延长至10-14天，周期缩短至20+天，经量多，曾服中药调理无效。自青春期后面部及前胸、后背痤疮明显，体毛重，14岁时1年内体重增加20余斤，此后未再明显增加。无头痛、恶心、呕吐，无泌乳、无视力变化。一年前外院腹部超声：子宫4.2×4.1×3.6cm，肌层回声均匀，内膜厚度0.6cm，双附件未见明显异常。半年前外院查性激素六项，结果示：FSH：7.38IU/L，LH：6.45IU/L，PRL：122.5mIU/L，E2：288.5pmol/L，T：1.21nmol/L，P：1.06nmol/L。近半年月经紊乱，呈30+/40+天，量多，色红。从未行性激素治疗。自末次月经至今已42天未净，近7天经量多明显，无明显头晕及乏力。既往体健。

　　体检：T36℃ P 89次/分 R16次/分 BP100/65mmHg身高：158.0cm ，体重58.5kg，BMI：23.4。神志清晰，皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。双乳V级，乳头发育好，无溢乳。乳周及脐下多毛。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(—)。生理反射存在，病理征未引出。

　　妇检：(肛查)

　　外阴： 阴蒂不大

　　子宫：后位，质中，活动，无压痛，常大

　　双附件：(-)

　　辅助检查：

　　(1) 血常规：血红蛋白为120g/L。

　　(2) 月经第25天复查性激素：T：66ng/mL↑，P：0.83ng/mL.

　　(3) 彩肛超：子宫6.2×6.3×5.3cm，内膜厚度2.3cm，右卵巢见一直径2.1cm囊肿。

　　得分要点：

　　(一)授课内容：(共70分)

　　1.病史介绍(主诉、现病史、体检、实验室和辅助检查、病史小结)(30分)

　　2.该患者可能的诊断是什么?并陈述诊断依据(10分)和鉴别诊断要点。(10分)

　　诊断：青春期无排卵性功能失调性子宫出血(4分)

　　诊断依据：

　　(1) 青春期女性，学生，无性生活史，初潮起月经不规律4年，经期明显延长。(2分)

　　(2) 有高雄激素表现，面部及前胸、后背痤疮明显，(d25)复查性激素：T：63ng/mL↑，P：0.97ng/mL，睾酮偏高，孕激素低。(2分)

　　(3) (d31)彩肛超提示内膜厚度2.3 cm，子宫内膜明显增厚。(2分)

　　鉴别诊断要点：

　　本病例的鉴别主要围绕子宫出血进行。

　　(1) 妊娠相关疾病：如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等。常可通过血、尿hCG检测，以及超声检查等协助鉴别。(2)

　　(2) 生殖器官肿瘤：如宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤等。常可通过妇科检查与超声检查鉴别，必要时予以诊断性刮宫。(2分)

　　(3) 生殖器官感染：如急、慢性子宫内膜炎、阴道炎等。可结合病史、妇科检查、血白细胞及其分类等检查协助鉴别。(2分)

　　(4) 生殖道损伤：如异物或外伤引起阴道裂伤。可通过病史询问与妇科检查鉴别。(1分)

　　(5) 药物应用不当：如口服避孕药、使用带药宫内节育器等。可通过询问病史、超声检查等协助鉴别。(1分)

　　(6) 全身性疾病：如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进或减退等。可以通过查血常规、肝功能、甲状腺激素测定等协助鉴别诊断。(2分)

　　3. 陈述该患者的治疗原则和具体措施。(20分)

　　原则：(3分)

　　止血、调整周期。

　　治疗方案：

　　(1) 一般治疗：营养支持治疗，出血期间避免过度劳累，尽量休息，必要时抗生素预防感染。(3分)

　　(2) 止血：治疗方案遵循指南中的原则，即血色素>80g/L，采用子宫内膜脱落法，撤血12天。给予黄体酮 40 mg imqd ×5天，丙睾 25 mg imqd ×3天(末3天)。(4分)

　　(3) 调整周期：给予醋酸甲羟孕酮 6mg bid ×12天，连用3个周期。(4分)(4分)

　　(4) 定期随访彩肛超。(2分)

　　(5) 定期随访甲状腺功能。(2分)

　　(6) 监测基础体温。治疗的过程中要求患者同时测量基础体温很有必要，主要是观察患者是否有排卵，如果基础体温单相需要继续用药治疗。(2分)

　　(二)授课能力：(共30分)

　　(1).明确教学目标

　　根据教学对象的培养要求，明确教学的内容应该达到的目标

　　(2).教案书写规范

　　教学策略选择正确，运用多种教学手段，层次分明，充分考虑教学重点和难点，进行有针对性的分析与设计，体现人文关爱的理念。

　　(3).课件制作精致

　　幻灯制作规范，富有创意、美观，有效运用图像、声像多种手段，做到图、文、声及动态并茂达意、提高授课效果，加深学生对教学内容的理解。

　　(4).授课技能

　　概念准确充实，重点突出，难点化解、条理清晰，逻辑性强，深度和广度恰当，具有必要的新进展内容。

　　(5).展示教学能力

　　运用普通话授课，语言生动，语音语速适当;善于运用表情、肢体语言，目的性强，富有表现力和吸引力。

　　(6).体现人文关爱

　　注重职业道德教育，尊重和体贴病人，体现良好的医疗作风，态度严肃认真，仪表端庄，行为得体，谈吐文雅。

　　病例分析2：[学科] 妇产科

　　[系统]女性生殖系统上皮内瘤样病变

　　[病种]宫颈上皮内瘤变

　　[预测难度] 中

　　病例：

　　孙××，28岁。因“孕14周，阴道不规则出血20天”就诊。患者14岁初潮，规则，4-5 /30+天，量中，色红。末次月经为14周前，8周前超声确诊为宫内妊娠。孕早期曾恶心、呕吐，症状轻微。20天前出现阴道少量出血，色鲜红，淋漓不尽，不伴头昏，无腹痛或肛门坠胀感。既往体健。

　　体检：T36.5℃ P 78次/分 R16次/分 BP100/65mmHg。神志清晰，心肺听诊无异常。腹稍膨，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(—)。生理反射存在，病理征未引出。

　　妇检：(阴道窥视)

　　外阴：已婚式

　　阴道：畅，光滑，壁软，分泌物量少，白色，夹血丝

　　宫颈：中度糜烂，接触出血

　　辅助检查：

　　(1) 血常规：血红蛋白为120g/L。

　　(2) 腹部超声：子宫大小符合孕周，宫内单胎，胎心胎动好，胎盘位于后壁，下缘距宫颈内口5cm，双附件未见明显异常。

　　(3) 宫颈细胞学检查：ASCUS

　　(4) HPV检测：16型阳性

　　(5) 阴道镜检查：宫颈4-7点醋白试验阳性，碘试验不染色，鳞柱交界不完整。

　　(6) 宫颈活组织检查：6点处组织为CINIII。

　　得分要点：

　　(一)授课内容：(共70分)

　　1.病史介绍(主诉、现病史、体检、实验室和辅助检查、病史小结)(30分)

　　2.该患者可能的诊断是什么?并陈述诊断依据(10分)和鉴别诊断要点。(10分)

　　诊断：1.CIN III(2分)

　　2.HPV 16型阳性(1分)

　　3.中期妊娠(1分)

　　诊断依据：

　　(1) 育龄期女性，孕14周，阴道不规则出血20天。(2分)

　　(2) 妇科检查宫颈中度糜烂，接触出血。(2分)

　　(3) 宫颈细胞学检查：ASCUS

　　HPV检测：16型阳性

　　阴道镜检查：宫颈4-7点醋白试验阳性，碘试验不染色，鳞柱交界不完整。

　　宫颈活组织检查：6点处组织为CINIII(2分)

　　鉴别诊断要点：

　　本病例的鉴别主要围绕阴道出血进行。

　　(1) 妊娠相关疾病：如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等。常可通过血、尿hCG检测，以及超声检查等协助鉴别。(2)

　　(2) 生殖器官肿瘤：如宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤等。常可通过妇科检查与超声检查鉴别。(2分)

　　(3) 生殖器官感染：如急、慢性宫颈炎、阴道炎等。可结合病史、妇科检查、血白细胞及其分类、宫颈活组织检查等协助鉴别。(2分)

　　(4) 生殖道损伤：如异物或外伤引起阴道裂伤。可通过病史询问与妇科检查鉴别。(1分)

　　(5) 药物应用不当：如口服避孕药等。可通过询问病史、超声检查等协助鉴别。(1分)

　　(6) 全身性疾病：如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进或减退等。可以通过查血常规、肝功能、甲状腺激素测定等协助鉴别诊断。(2分)

　　3. 陈述该患者的治疗原则和具体措施。(20分)

　　原则：

　　止血、继续妊娠、产后诊治。(3分)

　　治疗方案：

　　(1) 一般治疗：营养支持治疗，出血期间避免过度劳累，尽量休息，必要时抗生素预防感染。(4分)

　　(2) 止血：避免性生活等局部刺激，出血多时可给予局部压迫止血，慎用止血药。(3分)

　　(3) 密切随访，每4-6周复查阴道窥器检查，了解宫颈病变进展情况。(2分)

　　(4) 定期随访产科情况。(4分)

　　(5) 除非病情恶化，一般可延迟到产后8-12周复查阴道镜检查，根据当时的宫颈活组织检查结果决定进一步处理，必要时宫颈锥形切除。(4分)

　　(二)授课能力：(共30分)

　　(1).明确教学目标

　　根据教学对象的培养要求，明确教学的内容应该达到的目标

　　(2).教案书写规范

　　教学策略选择正确，运用多种教学手段，层次分明，充分考虑教学重点和难点，进行有针对性的分析与设计，体现人文关爱的理念。

　　(3).课件制作精致

　　幻灯制作规范，富有创意、美观，有效运用图像、声像多种手段，做到图、文、声及动态并茂达意、提高授课效果，加深学生对教学内容的理解。

　　(4).授课技能

　　概念准确充实，重点突出，难点化解、条理清晰，逻辑性强，深度和广度恰当，具有必要的新进展内容。

　　(5).展示教学能力

　　运用普通话授课，语言生动，语音语速适当;善于运用表情、肢体语言，目的性强，富有表现力和吸引力。

　　(6).体现人文关爱

　　注重职业道德教育，尊重和体贴病人，体现良好的医疗作风，态度严肃认真，仪表端庄，行为得体，谈吐文雅。

　　病例分析题3：

　　李××，女性，40岁，5年前起出现同房后阴道流血5年，2月前当地TCT 提示非典型鳞状上皮细胞(不能除外上皮内高度病变)。HPV高危型阳性。继而阴道镜活检，病理提示： 宫颈组织12点)粘膜慢性炎，局部上皮CINII-III级。再行LEEP术， 病理提示：子宫颈浸润性外生乳头状腺癌伴高级别鳞状上皮内病变。

　　患者月经正常，无腹痛腹胀不适，大小便正常。生育情况：1-0-2-1。体检无异常。妇科检查：外阴：已婚式，阴道：粘膜光滑， 宫颈：Leep术后，残余部分外观光滑，直径3cm。子宫：大小正常，活动，无压痛，宫旁组织无增厚。附件：右侧软，未扪及肿块。左侧扪及增大卵巢，直径3.5cm,边界清楚，活动。

　　辅助检查：

　　B超：子宫4.9cm×4.3cm×4.0cm, 形态规则， 回声欠均，肌层彩色血流星点状，内膜厚9mm, 宫内IUD。右卵巢2.5cm×3.0cm×2.3cm ，左卵巢 3.9cm×3.5cm× 3.0cm, 内低回声1.6cm×1.5cm×1.5cm 提示：左卵巢内囊性结构。

　　MRI：子宫大小 4.4cm×4.7cm×4.4cm 。 宫颈饱满，宫颈管内可见片状异常信号灶，增强后可见强化，右卵巢大小2.3cm×1.9cm×1.2cm;左卵巢未见明确显示，左侧附件区两枚类圆形实质信号灶，边界清晰，边缘光整，较大者大小2.7cm×2.6 cm×2.5cm，增强后明显强化， 较小者1.4cm×1.6cm×2.1cm，增强后轻度强化。膀胱、尿道、阴道及直肠未见明显异常信号影，盆腔未见明显肿大淋巴结。提示：1. 宫颈管片状异常信号灶，请结合临床及病理 2. 左附件区实质信号灶，考虑卵巢来源，卵泡膜纤维瘤可能，3.盆底少量积液

　　腹部MRI： 肝胆胰脾未提示异常，腹腔和腹膜后未见明显肿大淋巴结。

　　胸部X线：两肺未见明显活动性病变。

　　静脉肾盂造影 IVP：未见异常

　　术前检查： CA125:80.82U/ml, CA199: 21.56U/ml, CEA: 1.2ng/ml.

　　病史介绍(主诉、现病史、体检、实验室和辅助检查、病史小结)(30分)

　　2.该患者可能的诊断是什么?并陈述诊断依据(10分)和鉴别诊断要点。(10分)

　　诊断：

　　宫颈乳头状腺癌IB1期，宫颈高级别鳞状上皮内病变，左卵巢肿瘤：1.卵巢纤维瘤?2.卵巢转移癌?(各1分，共4分)

　　诊断依据：

　　(1)中年女性，有5年同房后阴道流血病史，HPV高危型阳性(1分)

　　(2)体检 ①阴道粘膜光滑;②宫颈外观为LEEP术后，残余部分光滑，直径3cm;③宫旁组织无增厚;4. 左侧扪及增大卵巢，直径3.5cm,边界清楚，活动。(1分)

　　(3)B超：左卵巢内囊性结构 (1分)

　　(4)MRI：①宫颈管内可见片状异常信号灶，增强后可见强化 ;②左侧附件区两枚类圆形实质信号灶，边界清晰，边缘光整，较大者大小2.7cm×2.6 cm×2.5cm，增强后明显强化， 较小者1.4cm×1.6cm×2.1cm，增强后轻度强化，考虑卵巢来源，卵泡膜纤维瘤可能。③盆腔和腹部腹膜后均未见明显增大淋巴结 (1分)

　　(5)静脉肾盂造影 IVP：未见异常(0.5分)CA125：80.82U/ml(0.5分)

　　(6)LEEP病理提示：子宫颈浸润性外生乳头状腺癌伴高级别鳞状上皮内病变。(1分)

　　鉴别诊断要点：

　　子宫颈腺鳞癌 (2分)：子宫颈腺鳞癌由恶性腺体和鳞状上皮成分混合构成的癌， 该患者LEEP病理中发现腺癌，同时存在HSIL，不能排除鳞形细胞癌存在的可能，因此虽然腺鳞癌较少见，但有待病理排除。

　　合并子宫颈鳞形细胞癌(2分)：患者LEEP病理中发现HSIL，不能排除有浸润性鳞形细胞癌的可能。

　　子宫内膜腺癌(2分):如果子宫内膜癌累及宫颈，可能在LEEP术标本中发现腺癌成分，但该患者月经周期正常，B超和MRI未发现子宫内膜异常，因此子宫内膜癌累及宫颈可能性不大，有待病理排除。

　　卵巢肿瘤： 卵巢纤维瘤?卵巢良性Brenner瘤(2分) 患者妇科检查时发现左卵巢增大约3.5cm, B超提示左卵巢内囊性结构1.5cm, MRI 提示左卵巢内两枚边界清晰，边缘光整的实性病灶，考虑卵巢纤维瘤可能，因此首先考虑纤维瘤，但也不能排除其他良性实质性肿瘤的可能如良性Brenner瘤，

　　卵巢肿瘤：卵巢转移性肿瘤?(2分)宫颈腺癌的卵巢转移率约3%-15%左右，该患者左卵巢内MRI发现2枚实质性肿块，其中一枚2.7cm×2.6 cm×2.5cm大小，增强后明显强化，且CA125升高，不能排除宫颈腺癌转移至卵巢可能。等待手术中明确。

　　陈述该患者的治疗原则和具体措施。(20分)

　　原则： 采用手术治疗为主的综合治疗，根据术后病理考虑辅助放化疗。(3分)

　　具体措施

　　(1) 该患者诊断宫颈腺癌IB1期合并高级别鳞状上皮内病变， 以及左卵巢肿瘤可能，拟做广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧输卵管切除术+左卵巢肿瘤剥除术+双侧卵巢悬吊术。(3分)

　　(2)在手术中清扫的淋巴结中若有可疑增大的淋巴结以及髂总淋巴结应送冰冻活检，如有阳性，应加做腹主动脉旁淋巴结取样或清扫术。(2分)

　　(3)因患者较年轻，可以考虑保留卵巢，但因术前发现左卵巢内肿瘤可能， 所以术中需仔细探查，留取腹冲液做细胞学检查，需剥除，术中应送冰冻，排除宫颈腺癌转移到卵巢的可能，右侧卵巢也应做活检，如果为均为良性，则可同时做卵巢移位术。如果发现卵巢内转移癌，则应切除双侧附件，加行腹主动脉旁淋巴清扫术。(4分)

　　(4)手术后注意观察预防感染(联合应用针对革兰氏阳性和阴性菌以及厌氧菌感染的抗生素)，水电解质平衡，注意盆腔引流性状和量，预防静脉血栓形成。(4分)

　　(5) 根据术后病理给予相应的辅助治疗。辅助放化疗的指证是：早期患者存在以下任何一个下列高危因素：1.宫旁浸润 2.淋巴结转移 3.切缘阳性 ;如果存在下列同时存在下列两个高危因素，也建议术后辅助放化疗，这些因素包括1.病灶>4cm, 2.深纤维肌层浸润，3. 淋巴血管间隙受侵。(4分)