切口妊娠发病机制

　　1. 由于剖宫产术后切口愈合不良，瘢痕形成，局部缺少血供，造成纤维化和修复不全，或由于瘢痕处产生细微缝隙，导致妊娠物侵入该处。

　　2. 由于剖宫产伴有反复人流史，损伤子宫内膜及瘢痕处，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，促进瘢痕处胚胎种植。有报道，剖宫产后62.4%的子宫下段切口肌层处呈现由黏膜层向浆膜层楔形凹陷缺损。

　　3. 由于受精着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连/植入甚至穿透子宫壁，不仅穿过子宫肌层，并同子宫肌层结合或侵入肌层内。

　　切口妊娠主要争端依靠超声检查,B超检查可见

　　1 子宫腔与宫颈管内均未见孕囊

　　2 孕囊位于子宫峡部的前部

　　3 约2/3患者的孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度<5mm,且有缺损

　　4 偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间。

　　必要时，也可借助磁共振、子宫镜以及腹腔镜检查协助诊断。

　　切口妊娠的类型

　　(1) 胚囊向内发现：向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长

　　(2) 胚囊向外发展：深深植入瘢痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长，此类型亦称为凶险型

　　北京协和医院根据CSP胚囊距离子宫肌层厚度给予分型，I型：距离铅笔肌层厚度大于等于3mm。II型距离前壁肌层厚度小于等于3mm。III型 距离铅笔肌层厚度小于等于3mm，并突向膀胱及腹腔内

　　切口妊娠 控制大出血方法

　　(1) 对阴道大出血需急诊刮宫者，在B超监护下手术，快速取出妊娠物;对出血多者，可用纱布紧压，填塞创面，宫缩剂应用并同时准备其他有效急救措施，如剖腹髂内动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、宫颈环形结扎术。

　　(2) 动脉栓塞 止血：随着介入放射治疗结束的发展，B超监护下刮宫术前血管造影栓塞治疗模式应用于子宫切口妊娠的治疗陆续报道，如行髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞止血，可有效预防或治疗的发生，然后再进行清宫术，使药物保守治疗法的安全系数增加，提高药物治疗成功率，但须注意其并发症，如发热，腹痛，感染，子宫及外阴部组织坏死等。

　　(3) 气囊压迫止血：超声定位指导下，选用16-18号气囊导尿管(Foley氏导尿管)，送入宫颈管内口以上，或达峡部着床部位，使导尿管的气囊能够完全掩盖出血区域，与气囊内注射生理盐水20-30ml，以不牵动气囊为宜，导尿管的外端接通引流袋，24-48小时候取出气囊导尿管。既可起到压迫止血作用，又可观察到宫腔内出血引流情况。

　　题干：

　　雷XX,女性，29岁，患者自诉近1年月经稀发。13年3月因早孕要求终止妊娠行人工流产术，术后1月余月经来潮，量少，此后月经周期为3/30-38天，量少，自诉平素偶有腹痛不适，无发热，无不规则阴道出血流液，无肛门坠胀感。

　　体检：

　　T: 36.8 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　体检：

　　患者步入病房，查体合作。双乳对称，未及明显肿，心率80次/分，律齐，未及杂音，两肺呼吸音清，未闻及罗音， 肋下未及。下腹无压痛，反跳痛。

　　妇科检查:

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　雷XX,女性，29岁，患者自诉近1年月经稀发。患者16岁时月经来潮，既往月经规则，6/30-38天，量中等，无痛经。13年3月因早孕要求终止妊娠再次行人工流产术，术中描写提示宫腔壁毛糙，患者自诉手术时间较长，术后阴道出血少，一周止，术后无腹痛、腹胀、发热等不适，术后1月余月经来潮，量少，色红，此后月经周期为3/30-38天，量少，无痛经，无周期性腹痛不适，患者曾外院就诊，自测基础体温呈双相型，与口服避孕药治疗半年，月经量无明显改善。自诉平素偶有腹痛不适，无发热，无不规则阴道出血流液，无肛门坠胀感。患者未婚育，0-0-4-0，05、07、12年曾多次行人工流产术，自诉术中、术后无明显异常，月经正常来潮。无疫水，无疫地接触史，无烟酒药物等嗜好;工作条件中无工业毒物粉尘放射性物质接触史;无冶游史。无精神因素、无环境改变、无体重增减、无饮食习惯改变、无剧烈运动、无各种疾病和用药情况。

　　体检：

　　T: 36.8 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　患者步入病房，查体合作。第二性征发育未见异常，外阴发育未见异常。头颅无畸形，颈软，气管居中，双乳对称，未及明显肿，心率80次/分，律齐，未及杂音，两肺呼吸音清，未闻及罗音， 肋下未及。下腹无压痛，反跳痛。

　　妇科检查:

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　宫颈 轻度糜烂，举痛(+-)

　　宫体 前位，正常大小

　　附件 双侧未及明显包块

　　辅助检查：

　　功能实验：药物撤退试验;1)孕激素实验 2)雌孕激素序贯实验 3)垂体兴奋实验

　　激素水平：

　　血HCG:

　　尿HCG：

　　白带：

　　宫腔分泌物培养：

　　B超：

　　HSG：

　　CT或核磁共振：

　　1 还需要询问哪些相关病史，归纳病史特点

　　诱因：术中描写提示宫腔壁毛糙，13年早孕人流术，患者自诉手术时间较长，术后阴道出血少，一周止。无精神因素、无环境改变、无体重增减、无饮食习惯改变、无剧烈运动、无各种疾病和用药情况。

　　伴随症状、持续时间：患者曾外院就诊，与口服避孕药治疗半年，月经量无明显改善。自测基础体温呈双相型;月经周期为3/30-38天，量少，无痛经，无周期性腹痛不适。

　　既往病史：患者16岁时月经来潮，既往月经规则，6/30-38天，量中等，无痛经。

　　患者未婚育，0-0-5-0，05、07、12年曾多次行人工流产术，自诉术中、术后无明显异常，月经正常来潮。无疫水，无疫地接触史，无烟酒药物等嗜好;工作条件中无工业毒物粉尘放射性物质接触史;无冶游史

　　归纳病史特点: 1)女性，29岁，2) 0-0-4-0，05、07、12、13年行人工流产术3)主诉：月经量少1年余 4) 13年3月因早孕要求终止妊娠再次行人工流产术，术中描写提示宫腔壁毛糙，患者自诉手术时间较长，术后阴道出血少，一周止

　　2 还因做哪些体格检查

　　第二性征发育未见异常，外阴发育未见异常。

　　妇科检查:

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　宫颈 轻度糜烂，举痛(+-)

　　宫体 前位，正常大小

　　附件 双侧未及明显包块

　　3 需要做哪些辅助检查

　　功能实验：药物撤退试验;1)孕激素实验 2)雌孕激素序贯实验 3)垂体兴奋实验

　　激素水平：

　　血HCG:

　　尿HCG：

　　白带：

　　宫腔分泌物培养：

　　B超：

　　HSG：

　　CT或核磁共振：

　　染色体检查：

　　子宫内膜取样：

　　内膜培养

　　4 诊断 诊断依据 鉴别诊断

　　诊断：宫腔粘连，多次流产史

　　诊断依据：

　　1)女性，29岁，未婚育，0-0-4-0，05、07、12、13年行人工流产术

　　2)主诉：月经量少1年余

　　3) 过去史：否认食物药物过敏史，否认输血史。否认传染病史，否认肝脾肾等疾病史，否认高血压、糖尿病、甲亢、癫痫、青光眼、哮喘史。预防接种史按计划进行。

　　4)PE：神清，精神可，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及。第二性征发育未见异常，外阴发育未见异常。

　　妇科检查:

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　宫颈 轻度糜烂，举痛(+-)

　　宫体 前位，正常大小

　　附件 双侧未及明显包块

　　5) 辅助检查：

　　功能实验：药物撤退试验;1)孕激素实验 2)雌孕激素序贯实验 3)垂体兴奋实验

　　激素水平：

　　血HCG:

　　尿HCG：

　　白带：

　　宫腔分泌物培养：

　　B超：

　　HSG：

　　CT或核磁共振：

　　鉴别诊断：

　　1)宫外孕：有停经史，尿HCG(+)，有不规则出血，腹痛，B超提示宫内无孕囊，结合病史，本病诊断可排除。

　　2)卵巢肿瘤：患者可有腹部膨隆，但一般无停经史，尿hCG(-)，且B超显示附件包块，子宫通常正常。该患者超声显示子宫内活胎，故可以排除。

　　3)子宫肌瘤：常发生于30岁以上妇女，有月经过多症状，妇科检查子宫增大，质硬，不规则，B超提示子宫肌瘤，根据病史，该诊断可排除。

　　4)先兆流产:先兆流产患者亦可有不规则阴道出血，妇检子宫增大，外形及宫颈形态无异常;依靠尿HCG、B超等检查可鉴别。

　　5)滋养细胞肿瘤：该症患者亦可表现为人流术后少量阴道出血，妇检子宫饱满且大于停经时间，血HCG异常升高，B超提示宫腔异常占位，改患者血、尿HCG(-)，B超宫内无明显占位结合病史，本病诊断可排除。

　　5陈述该患者的治疗原则和具体措施

　　治疗原则：

　　具体措施：宫腔粘连：近期的粘连经扩张宫颈后可用4号或5号宫颈扩张器左右横扫分离宫腔粘连，术后可以防止节育器2-3个月，以防止再次发生宫腔粘连。远期的粘连需在宫腔镜下分离粘连，疗效更为确切。术后给予雌孕激素周期疗法，或短效口服避孕药，连用2-3个月。

　　6 专业提问

　　宫腔粘连的原因：吸引术时负压过高;吸管窗面过于锐利;吸管或刮匙操作次数过多，操作太粗暴等，皆可导致子宫内膜基底层及子宫颈管内膜的损伤，或因术后宫腔感染等，愈合时发生子宫颈管或子宫腔粘连。

　　Asherman综合征：为子宫性闭经最常见原因。多因人工流产刮宫过渡或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。流产后感染、产褥感染、子宫内膜结核感染及各种宫腔手术导致的感染，也可造成闭经。因宫颈上皮内瘤变而行各种宫颈锥切手术所致的宫颈管粘连、狭窄也可致闭经。当仅有宫颈粘连时有月经产生而不能流出，宫腔完全粘连时则无月经。

　　人工流产时常用的负压为：400-500mmHg。

　　人工流产手术的注意事项：

　　1 妊娠检查吸引机的电路、开关、吸引管和橡皮管是否正常

　　2 连接吸管后必须进行负压实验

　　3 吸管进出宫腔时不能带负压

　　4 吸引时先吸孕囊着床部位，可减少出血。

　　5 吸管抽动遇到阻力时，表示子宫已收缩，当即关闭负压，取出吸管。再次放入时，不可用猛力推进，以防穿破子宫

　　6 抽出吸管时，如胚胎组织塞在吸管头部或官腔中时，或组织物塞在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出后再吸引。

　　7 带器妊娠人流术，因在术前明确告知节育器的情况。如遇取出困难应作进一步定位。

　　8 对高危妊娠者应在病例上注有高危标记，由有经验医师承担手术，并以B超监护为宜

　　术后告知

　　1 一个月内禁止房事及盆浴，以免发生感染

　　2 术后如有腹痛、发热、阴道出血多或持续不净达2周以上等异常情况，应随时机就诊

　　3 指导避孕方法

　　4 1个月后随访1次