得分要点

　　1. 还需要询问哪些相关的病史?(10分)归纳病史特点。(10分)

　　(1)需要询问的相关病史：

　　现病史(5分)：患者，已婚。女性，73岁。发现阴道有物脱出5年，加重伴排尿困难3个月。有时需回纳脱出物后才能顺利排尿。无咳嗽等腹压加重时漏尿，无排尿急迫症状。近1年来夜尿增多，每晚需起床3次。

　　既往病史(4分)：患II型糖尿病3年，服降糖药治疗(1分)。既往无高血压、心脏病史，无脑梗史(1分)。无慢性咳嗽，有便秘史8年(2分)。

　　l婚育史(1分)： 2-0-2-2，均顺产。儿子出生体重4000克。

　　(2)本病例的病史特点：①女性，老年妇女;(1分)②阴道有物脱出5年，伴排尿困难;(2分)③脱垂症状晨轻暮重;(2分)④有长期便秘史;(2分)⑤既往有糖尿病史;(1分)⑥足月平产2次，分娩巨大儿史。(2分)

　　2.还应做哪些体格检查?(10分)

　　(1)本病例的查体特点为(8分)：

　　①POP-Q评分需在最大腹压的状态下评估;(1分)②心、肺、肝、肾等重要脏器的体检全面评估患者的全身情况;(2分)③阴道前壁脱垂+4cm;(2分)④阴道后壁无脱垂;(1分)⑤宫颈脱垂0位;(1分);⑥会阴陈旧性裂伤(1分);⑦诱发试验。(1分)

　　(2)盆底器官脱垂POP-Q评分要点(2分)：

　　按盆底器官脱垂POP-Q评分标准进行准确的脱垂分度。

　　Aa：+3,Ba：+4,C:0,gh：4,pb：2,tvl：8， Ap：-3，Bp：-3，D：-5。

　　3.需要做哪些辅助检查?(10分)

　　(1)尿常规(1分)：

　　(2)即刻末梢血糖(1分);糖化血红蛋白：(1分)。

　　(3)妇科B超(2分)：

　　(4)盆底三维超声或盆底MRI检查(2分)：

　　(5)泌尿系统超声(2分)：

　　(6)眼底检查(1分)

　　4.该患者可能的诊断及诊断依据(12分)和鉴别诊断要点(8分)。

　　诊断：(6分)

　　阴道前壁脱垂III期(2分)，子宫脱垂II期(2分)，会阴陈旧性裂伤II度(1分)。II型糖尿病(1分)。

　　诊断依据：(6分)

　　(1) 女性，老年妇女。绝经23年，无绝经后阴道流血史(1分)

　　(2) 发现阴道有物脱出5年，加重伴排尿困难3个月;(1分)

　　(3) 阴道分娩2次，有巨大儿分娩史。有慢性便秘史。(1分)

　　(4) 体检：阴道前壁脱出处女膜环外4cm，后壁无脱垂;宫颈位于处女膜环处(1分)

　　(5) 泌尿系统超声提示：残余尿45ml。(1分)

　　(6) 血糖测定升高，尿常规测定未见尿路感染及酮体(1分)

　　鉴别诊断要点(至少2项)：(8分)

　　本病例的鉴别诊断主要围绕盆腔器官脱垂进行。

　　(1) 阴道壁囊肿(4分)

　　大的阴道壁囊肿也可表现为阴道前壁脱垂，但不能回纳缩小(1分)。排空尿液后囊肿不缩小(2分)。盆底超声检查可见脱出部位为囊肿。(2分)

　　(2) 子宫粘膜下肌瘤(3分)患者往往为育龄期妇女，月经过多，宫口见红色肿块，正中表面为宫口，其周围或一侧可及扩张变薄的宫颈边缘。

　　(3) 慢性子宫内翻(1分)

　　脱出物表面糜烂为子宫内膜，两侧宫角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体。

　　5.陈述该患者的治疗原则和具体措施。(10分)

　　原则：(3分)

　　根据盆底器官脱垂对患者生活质量的影响及全身情况评估盆底重建手术的必要性及可行性。该患者有排尿困难史，有明确的手术指证。

　　治疗方案(7分)

　　1) 如患者暂时不愿手术治疗，可行非手术治疗(3分)：包括：中药补中益气(1分)。

　　盆底肌肉训练和物理治疗(1分)：以增加盆底肌肉群的张力，适用于POP-Q分期I度和II度的患者。子宫托治疗(1分)：适用于不同程度的子宫脱垂和阴道前后壁脱垂的患者。

　　2) 如患者接受手术治疗，可根据盆底损伤部位的评估结果，选择以下术式(5分)：手术治疗的原则为恢复正常子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，缝合修补盆底肌肉，尤其是肛提肌，重建会阴体(2分)。常用术式有：曼氏手术、经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术、阴道封闭术、子宫悬吊术(1分)。该患者可行的传统手术为经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术(1分)。可行的现代盆底重建手术为保留子宫的阴道前后壁修补+前壁网片宫颈悬吊术(1分)。

　　3) 围术期全身情况评估，控制糖尿病(1分)：

　　6.专业提问4题：20分(每题5分)问题应有标准答案

　　1) 女性盆底功能障碍性性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)包括哪些?(5分)

　　女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction, PFD)是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔器官移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。近年来引起妇产科学界广泛关注的妇女的常见病。包括：子宫脱垂、阴道前后壁膨出、肠膨出、尿失禁、粪失禁等疾病，最常见的是子宫脱垂和压力性尿失禁。

　　2) POP-Q定量分度与我国传统分度的区别哪些，各有什么优缺点?(5分)

　　我国的传统分度发将子宫脱垂分成3度：I度：度轻者： 宫颈外口位于处女膜上方<4cm;重者：宫颈外口位于处女膜缘。Ⅱ度轻者：宫颈脱出于阴道口，宫体在阴道内;重者：宫颈及部分宫体脱出于阴道口。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口。

　　POP-Q定量分期法是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官脱垂程度。

　　POP-Q定量分度法比我国的传统分度法更精确地描述盆底脱垂的部位和程度，是国际通用的评估方法。

　　3) PFD的保守的方法(5分)

　　Ø PFD主要的保守治疗包括：Kegel运动，生物反馈治疗，盆底电刺激等物理治疗。Kegel运动俗称缩肛运动。1948年首次由美国妇科医生Arnold Kegel描述，是一种主动盆底康复的方法。患者通过自主的、反复的盆底肌肉群收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力、增加尿道阻力、恢复松弛的盆底肌，达到预防和治疗女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的。Kegel运动是一种简单、易行、无痛苦和有效的方法。生物反馈训练是通过高科技仪器将盆底肌生物活动情况以声音、图像等直观的形式，实时形象的表现出来，协助妇女避免腹肌、臀肌等不该用力的肌肉收缩，以达到主动、正确收缩骨盆底肌肉的目的。

　　保守治疗是轻中度子宫脱垂和尿失禁初次治疗的首选方案。

　　4) 常用的子宫脱垂手术方法有哪些?根据该患者的盆底损伤的部位，应采取哪种手术方法?(5分)

　　常用术式有：曼氏手术、经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术、阴道封闭术、子宫悬吊术。该患者的诊断为阴道前壁脱垂III期，子宫脱垂II期，会阴陈旧性裂伤II度。该患者可行的传统手术为经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术。可行的现代盆底重建手术为保留子宫的阴道前后壁修补+前壁网片宫颈悬吊术。

　　7.人文关爱：5分

　　8.沟通表达能力：5分