病人 女性 35岁 因下腹痛一月来诊　　{因症变　治疗鉴　饮食睡眠大小便｝

　　一般状况 36.8 70次/分 16次/分 130/80mmHg

　　医;自我介绍

　　请问您怎么称呼啊?

　　医;你感觉那里不舒服?

　　病;肚子痛

　　医;疼了多长时间了?

　　医;你能具体说一下位置吗? 是左边还是右边? 还是肚脐这?

　　病;左边 肚脐下边也有点疼

　　医;能形容一下怎么疼吗? 是一阵阵的还是一直疼? 刀割样，针扎样，拧紧疼，顶着顶着疼，丝丝拉拉疼，坠着坠着疼?

　　病;一阵一阵痛

　　医;疼的剧烈吗?能忍受不?

　　医;一般什么情况下疼呢?

　　医;除了肚子疼 你还有哪里不舒服吗?比如肚子胀，吃不下饭，恶心，想吐之类的?

　　(若回答 吐过，再问 吐的是当顿的饭吗?有血没有?)

　　医;你大便好不好?

　　病;不好，拉稀便

　　医;大便稀到什么程度，是水一样的 还是稀糊样的?

　　病;稀糊样的

　　医;你能形容一下是什么颜色的吗?

　　(粘液脓血便)

　　医;每天大概能排几次大便?

　　病;5 ，6 次吧

　　医;肚子疼和你排便有关系吗?

　　医;排便后 感觉怎么样?

　　(肛门下坠感，想便时蹲后又无便感或排的很少，便后有便不净感)

　　医;小便正常吗?颜色深不深?

　　医;你觉得发烧不?

　　医;得病之后你的食欲怎么样?

　　医;感觉自己瘦没?

　　医;除了上面我问到的这些情况之外，你最近有没有经常口腔溃疡，有没有觉得关节，后背等地方活动起来费劲，或者眼睛觉得不舒服呢?

　　医;得病之后你到别的医院看过吗?

　　医;当时的诊断是什么?

　　医;医生是什么意见?给你开药了吗?

　　医;告诉你怎么吃了吗?

　　医;吃了多久?症状见好吗?

　　医;你自己还吃过别的药吗?

　　医;好，你讲的很好，我对你这次的病情基本了解了。为了诊断 我还想知道一些你过去的身体情况，得病之前你的身体怎么样?

　　医;得过什么病没有?像　乙肝，结核之类　?或者受过外伤　做过手术?

　　医;你有过敏的东西吗?

　　医;　好，过去的情况就先说到这，我还想了解一下你的个人情况。你是做什么工作的?

　　医;你是哪里人?

　　医;最近有去过外地吗?

　　医;你抽烟吗?

　　医;喝酒吗?

　　医;你结婚了吗?

　　医;你几岁来的月经啊?

　　医;你月经情况怎么样?

　　医;经期规律吗?多少天来一次?

　　医;一次来几天啊?

　　医;量多不??

　　医;来月经的时候肚子疼不疼?

　　医;白带多吗?

　　医;有特殊气味吗?

　　医;你父母身体怎么样?

　　医;得过高血压　糖尿病　肥胖之类的病吗?

　　医;你有兄弟姐妹吗?他们身体怎么样?

　　医;你的病情我已经差不多都了解了，下面要给你进行相关的体格检查，然后再和您讨论你的病情。

　　腹部专科查体;视　听　触　叩

　　医;我对你的病情已经有了一个初步的诊断，我知道你很着急，不过你还需要做一些其他的辅助检查，这对您病情的确诊是很必要的，希望您能够配合。请你放心，我向上级医生汇报后，会尽快拿出一个诊疗方案。谢谢你的合作。

　　(1.症状：腹泻、粘液脓血便(便次与便血程度)、腹痛(有疼痛便意便后缓解的规律)，常有里急后重。慢性过程，发作期与缓解期交替，可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发加重。伴随症状：食欲不振、恶心、呕吐。肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等

　　2.体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型可有压痛和鼓肠，中毒性巨结肠、肠穿孔可有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱

　　3.治疗：氨基水杨酸(柳氮磺吡啶)、糖皮质激素、免疫抑制剂(硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素)、手术治疗)