16、请检查患者的颈部血管及肝颈反流征，并说出何谓颈静脉怒张?

　　颈静脉有无充盈：正常人安静坐位或立位时，颈外静脉塌陷，平躺时颈外静脉充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 以内。在坐位或半卧位

　　(上半身与水平面形成 45°)明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张

　　颈静脉、颈动脉搏动：正常人在安静坐位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。如能见到颈部血管明显搏动，应区别是颈动脉搏动，还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外静脉下段后搏动消失。

　　肝颈反流征：用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显， 则为肝颈静脉回流征阳性。

　　17、请检查患者有无胸膜摩擦感。

　　检查者双手掌置于被检查者胸廓下侧部(腋中线第5-7 肋间隙最易感觉到)，嘱其深吸气，触诊有无摩擦感。

　　18、请听诊患者有无胸膜摩擦音。

　　嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。

　　19、请演示胸廓活动度(正面，背面)的检查。

　　检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。让被检查者作深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从拇指移开后距前正中线的距离来加以判断。

　　20、请在正面及背面触诊检查患者的触觉语颤。

　　检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用同等强度低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，并双手做一次交换以排除两手感觉差异。检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上(太紧会减弱胸壁的震动)，自上而下、从内侧到外侧，再到背部，比较两侧对称部位的语颤是否相同，注意有无增强/减弱。

　　21、请进行肺间接叩诊(正面及背面)

　　以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平行。从第 1 肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊至第四肋间。按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进行。叩诊力量要轻重适宜

　　检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下叩至肋缘。

　　检查背部时，让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘;叩诊从肺尖开始，逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊柱两侧上下共 4 点，左右腋后线、肩

　　胛线左右上下共 4 点。

　　肩胛间区扳指同脊柱平行

　　22、请在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别叩出肺下界及肺下界活动度，并说出它们的正常值。

　　在胸部右锁骨中线上，自上(通常是第 4 肋间隙)而下轻叩时，先为清音(第

　　4 肋间隙)，然后是浊音(常在第 5 肋间隙)，最后是实音(常在第 6 肋间隙)，浊

　　音与实音的交界(一般在第 6 肋骨)时，翻转扳指，取扳指中部用笔作标记，数肋间隙，即为肺下界。按上述方法，在腋中线、肩胛线上分别叩出肺下界。

　　在胸部右锁骨中线上先叩得肺下界。嘱病人深吸气后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用笔标记之再嘱病人深呼气后屏住呼吸，叩出肺下界，用笔标记之。两个标记之间的距离即为肺下界移动度。正常人两侧肺下界移动度为 6-8cm。

　　平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第 6、第 8、第 10 肋间。

　　23、请进行听觉语音检查(正面及背面)。

　　听诊器体件位置同语音震颤的检查，上中下三个部位，嘱被检者以一般的声音重复发“yi——”，作两侧对比，有无增强/减弱。

　　取肩胛间区脊柱两侧上下共 4 点，左右腋后线、肩胛线左右上下共 4 点听诊。

　　24、请听诊患者的呼吸音是否正常。(正面及背面)

　　嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。

　　听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸和背部。可取锁骨中线、腋前线、腋中线上中下部左右对称部位(共 18 个听诊部位)听诊。

　　听诊时要上下对比、左右对称部位对比。

　　25、请触诊患者的心尖搏动。

　　心尖搏动的触诊可先以全手掌，然后缩小到右手小鱼际或示指中指指腹，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性及心前区其他部位搏动。

　　26、请触诊患者有无心脏震颤。

　　用小鱼际按照心脏听诊顺序感知震颤，压迫胸壁的力量不宜过大。确定震颤的具体位置及判定属于收缩期/舒张期。

　　27、请触诊患者有无心包摩擦感。

　　用小鱼际在胸骨左缘第 4 肋间触心包摩擦感，压迫胸壁的力量不宜过大。

　　28、叩出心脏的相对浊音界，并说出心浊音界的正常范围。

　　检查者用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊;用力要均匀，并应使用轻叩法。板指与肋间隙平行并紧贴胸壁(其余手指则离开胸壁)，以叩打的正下方定浊音界;坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行

　　叩诊心脏左界时，自心尖搏动所在的肋间隙开始，从心尖搏动外 2~3cm 处由外向内进行叩诊;如心尖搏动不明显，则自第 6 肋间隙左锁骨中线外的清音区开始。当叩诊音由清音变为浊音时即为心脏相对浊音界。然后按肋间隙逐一上移， 至第 2 肋间隙为止。

　　叩诊心脏右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩得肝上界，自肝浊音界的上一肋间隙(一般为第 4 肋间)开始，由外向内轻叩，直到由清音转为浊音或达到胸

　　骨右缘为止，如此逐一按肋间隙叩诊至第 2 肋间隙。

　　对各肋间隙叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与前正中线的垂直距离。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为 8~10cm。

　　正常心脏相对浊音界：

　　29、请进行心脏听诊检查，并说出如果听到杂音，应对杂音进行那几方面的描述?

　　心脏听诊内容有：心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。

　　心脏各瓣膜区的听诊通常从心尖区开始，可按二尖瓣区(心尖搏动最强处， 又称心尖区，一般情况下，位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧)→肺动脉瓣区(胸

　　骨左缘第 2 肋间隙)→主动脉瓣区(胸骨右缘第 2 肋间隙)→主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第 3、4 肋间隙)→三尖瓣区(胸骨体下端近剑突偏右或偏左处) 的顺序依次听诊

　　听到杂音应对杂音产生最响得部位、时期、性质、、强度、传导及与体位、呼吸、运动的关系等几方面进行描述。

　　通常在胸骨左缘 3、4 肋间隙处较易听到心包摩擦音。

　　30、说出腹部视诊的内容，并请演示腹壁静脉曲张时如何判定其血流方向。

　　腹部视诊时，患者应取仰卧位，暴露全腹，医师站在患者右侧，自上而下按一定顺序全面视诊，腹部视诊主要内容包括：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、皮疹、脐、疝和腹纹、胃肠型及蠕动波等。

　　腹壁静脉曲张时鉴别血流方向的方法：选择一段没有分支的腹壁静脉，医师将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后用一手指紧压并向外移动，挤出静脉中的血液，到一定距离时放松该手指，另一手指仍紧压不动，观察挤空的静脉是否快速充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松手指端流向紧压的手指端。再用同法放松另一手指，观察血流方向。