普外科

　　56.腹外疝的临床类型：

　　①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。

　　②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，与盲肠(包括阑尾),乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。

　　③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。有：Richter疝(无系膜侧肠管壁疝)，Littre疝(小肠憩室疝)，Maydl疝(逆行性疝);前两一般仅嵌顿，无梗阻;后者易坏死。

　　④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断

　　57.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：

　　具备下列情况的可先进行复位手术:

　　⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

　　⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。

　　58.腹股沟斜疝和直疝的鉴别

	斜疝	直疝
发病年龄	儿童及青壮年	老年
突出途径	经腹股沟管突出，可进阴囊	由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外型	椭圆或梨型，上部呈蒂状	半球行，基底较宽
回纳疝块后压住深环	疝块不再突出	疝块仍能突出
精索与疝囊的关系	后方	前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系	A的外侧	A的内侧
嵌顿机会	较多	极少

　　59.放腹腔引流管的指征：(1)坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除(2)为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏(3)手术部位有较多的渗液及渗血4)已形成局限性脓肿。

　　60.剖腹探查的指征：(手术探查指征)

　　(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者(2)肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者(3)全身情况有恶化趋势(4)红细胞计数进行性下降者(5)血压由稳定转为不稳定甚至下降者(6)胃肠出血者(7)积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。

　　61、闭合性腹部损伤的诊断思路怎样?

　　答:①有无内脏损伤↓②什么脏器损伤↓ ③是否多发性损伤↓④诊断困难时怎麽办：其它辅助检查、进行严密观察、剖腹探察。

　　62.诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术

　　(1)穿刺部位①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处②经脐水平线与腋前线相交处(2)阳性标准(下列任何一项即可)①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液②显微镜下红细胞计数超过100x109，或白细胞数超过0.5x109/L③淀粉酶超过100 Somogyi单位④灌洗液中发现细菌

　　63..腹内脏器损伤的处理原则：做好紧急手术准备，力争早期手术。

　　1.首先处理对生命威胁最大的损伤。2.心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环。3.迅速控制明显外出血。4.处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。

　　64.、脾破裂的诊断指标?

　　答：分类：中央型(脾实质深部)，被膜下(脾实质周边部)，真性破裂(破损累及被膜)

　　诊断：外伤史、失血征、腹膜炎体征、抽出不凝固血液，移动性注音阳性。

　　治疗原则：a.抢救生命第一，包脾第二b.脾切除后，婴幼儿易发生“脾切除后凶险性感染”(肺炎链球菌为主)，故婴幼儿应尽量保留脾脏。

　　65、什么是腹膜刺激症，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些?

　　答: 腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。

　　腹膜炎放置腹腔引流的指征：①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏③手术部位有较多渗液或渗血④已形成的局限性脓肿。

　　66..急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：

　　(1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。(2)适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。b.腹腔内原发病变严重。c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。

　　67、腹膜炎除病史、体征外，哪些检查有助于诊断?

　　答:淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗。

　　68、胃十二指肠溃疡的发病机制如何?

　　答: ①幽门螺杆菌感染 ②胃酸分泌过多 ③非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害。

　　69.十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：

　　(1)多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋冬、冬春好发。(2)主要表现为:a.上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4h发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。b.饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。(3)适应症:1.十二指肠溃疡出现严重并发症。2.经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。3.溃疡病程漫长者。

　　70.胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：

　　(1)分型：Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。

　　Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处

　　(2)临床表现：a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小弯侧;b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛

　　(3)手术指征：1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。3.溃疡巨大或高位溃疡。4.胃十二指肠复合性溃疡。5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。

　　71.胃十二指肠溃疡手术方式

　　(1)胃大部切除术①毕Ⅰ式 优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,缺点：但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发。因此,此法多适用于胃溃疡.②毕Ⅱ式 ③胃空肠Roux-en-Y吻合

　　(2)胃迷走神经切断术 ①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术

　　72.胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论依据以及术后并发症：

　　1.原理：(1)切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少。(2)切除胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。(3)切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。

　　2.切除范围：胃的远侧2/3-3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧.

　　3.并发症：A.早期并发症：(1)术后胃出血(2)胃排空障碍，(3)胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘，(4)十二指肠残端破裂 (5)术后梗阻 B.晚期并发症：

　　(1)酸性返流性胃炎(2)倾倒综合征 3)溃疡复发(4)营养性并发症 (5)迷走神经切断术后腹泻6)残胃癌

　　73.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?

　　答: 病史：①有溃疡病史 好发部位：胃十二指肠壁近幽门处

　　临床表现：②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛 ③伴休克或恶心呕吐 ④明显的腹膜刺激征

　　辅助检查：⑤WBC升高、X线膈下游离气体⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。

　　74.胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征：

　　1.原则：补充血容量防治失血性休克，尽快查明出血部位并采取有效止血措施。

　　2.措施：⑴补充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS冲洗胃腔，清除血凝块。⑶急诊胃镜检查明确出血灶，局部止血。⑷应用止血制酸药物。⑸急诊手术止血

　　3.手术指征：a.出血速度快，自行止血机会较小，b.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;c.正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人，d.胃溃疡患者近早期手术;e.胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。

　　75.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断：

　　1.根据长期溃疡史，腹痛与反复发作的呕吐，呕吐多发生在下午或晚间，量大，含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁。2.呕吐后自觉胃部饱胀改善，病人常自行诱发呕吐一缓解症状。3.常有少尿便秘、贫血等慢性消耗的表现。4.体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型，摇晃上腹可闻振水音。

　　76、胃癌的癌前期病变有哪些?早期胃癌?

　　答：(1)胃癌的癌前病变：胃息肉,慢性萎缩性胃炎,胃溃疡,残胃癌,异型增生。

　　(2)早期胃癌：仅限于黏膜及黏膜下层者a.小胃癌：癌灶直径6-10mmb.微小癌：癌灶直径小于5mmc.一点癌：更小，只能在胃镜组织活检时发现

　　77、进展期胃癌的Boarmman分型?

　　答:进展期为中晚期胃癌的统称：

　　①结节型 ②溃疡局限型 ③溃疡浸润型④弥漫浸润型(皮革胃)

　　78、胃癌的常见转移途径?

　　答：①直接浸润②血行转移：肝，肺③腹膜种植转移：卵巢Krukenberg瘤

　　④淋巴转移：最主要的方式，可由胸导管→左锁骨上，或者肝圆韧带→脐周

　　79、什么是胃癌根治术(D2)和扩大根治术?

　　答：胃淋巴结分三站，共16组

　　(1)根治术：包括周围正常组织的胃部分或全部切除、第二站淋巴结完全清除者。

　　(2)扩大根治术：在根治术的基础上，附有周围脏器的切除、淋巴结的进一步清扫。

　　80、胃癌的根治程度分级?

　　答:A级：D>N，切缘1cm无癌细胞浸润，根治效果最好B级：D=N或切缘1cm内有癌细胞累及。根治效果次之C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余。非根治手术

　　81、肠梗阻按病因分类?

　　答：按病因分类：(1)机械性：各种原因引起的肠腔狭窄①.肠腔堵塞 ②.肠管受压 ③.肠壁病变(2)动力性：无器质性肠腔狭窄，如急性弥漫性腹膜炎

　　机制：神经反射或毒素刺激→肠壁功能紊乱→肠蠕动功能丧失或肠管痉挛→肠梗阻(麻痹性或者痉挛性)(3)血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成→血运障碍→肠麻痹

　　82、简述肠梗阻局部病理生理变化?

　　答: ①梗阻上肠蠕动增强，如梗阻不解除，肠蠕动则由强变弱，出现麻痹;②梗阻上段肠腔膨胀，积气积液，70%是吞下的气体，部分来自发酵和血液内气弥散。梗阻后肠壁不再吸收肠内消化液。③肠壁充血水肿，通透性增加，肠腔内压力增高，静脉回流障碍，加上组织缺氧，如压力进一步增加，动脉梗阻肠管坏化。

　　83.肠梗阻临床表现:

　　症状:(1)局部表现：腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便.

　　(2)全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍

　　检查:腹部体检:视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波;

　　触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.

　　叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;

　　听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.

　　84.肠梗阻的诊断步骤和治疗原则：

　　诊断步骤：(1)是否肠梗阻(2)是机械性还是动力性 (3)单纯性还是绞窄性(4)高位性还是低位性 (5)完全性还是不完全性(6)什么原因引起的梗阻

　　85、绞窄性肠梗阻的特征?

　　答：(1)临床表现： ①腹痛发作急骤持续性痛 ②早期出现休克 ③明显腹膜刺激征④腹胀不对称 ⑤呕吐物肛门排出血性腹穿血性液 ⑥积极非手术治疗无改善⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢不因时间而改变位置或假肿瘤征。

　　(2)肠梗阻治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

　　(1)基础疗法：a.胃肠减压 b.矫正水电解质紊乱和酸碱失常 c.防治感染和中毒(2)解除梗阻(手术治疗和非手术治疗)

　　86.高位与低位肠梗阻的鉴别：高位/低位：

　　87.婴儿肠套叠的临床表现、病理基础及治疗原则：三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。

　　88.先天性肠扭转不良的手术原则：

　　a.是解除梗阻恢复肠道的通畅，根据不同情况采用切断压迫十二指肠的腹膜索带，游离粘连的十二指肠或松解盲肠;b.肠扭转是行肠管复位。c.有肠坏死者，作受累肠段切除吻合术。

　　89.先天性肥厚性幽门狭窄的临表：

　　1.新生儿常见的疾病，进食后呕吐，喷射状的呕吐，上腹部腹壁有明确的胃蠕动波，剑突与脐之间触到橄榄状的肥厚幽门是典型体征。2.患儿可有脱水，体重减轻，常出现低钾性碱中毒，反常性酸尿。3.幽门环肌切开术是本病的主要治疗方法。

　　90、试述阑尾炎的临床病理分型及其特点?

　　答：常见病理分型有：①急性单纯性阑尾炎：属轻型或病变早期，病变只限于粘膜和粘膜下层，阑尾轻度肿胀，有中性粒细胞浸润，临床症状和体征较轻。②急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜充血，表面有脓性渗出物，病变深达肌层和浆膜的阑尾全层，腔内可积脓，临床症状和体征典型，可形成局限性腹膜炎。③坏疽性及穿孔性阑尾炎：属重型，阑尾管壁坏死，呈暗紫或发黑，腔内积脓，压力高，可发生血运障碍，最后导致穿孔，感染扩散可引起弥漫性腹膜炎。④阑尾炎周围脓肿：大网膜将坏疽或穿孔的阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块，属炎症局限化的结果。

　　91、急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断?

　　答:(1)诊断：转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。

　　(2)鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔②右侧输尿管结石③妇产科急腹症④急性肠系膜淋巴结炎⑤其它。

　　92、对一个右下腹痛的病人，如何考虑阑性炎的诊断?

　　答: 1.病史：①多有转移性右下腹痛的特点;

　　2.临床表现：②症状以腹痛为主，多为持续性，疼痛程度与临床病理类型有关;③多伴有恶心，呕吐(反射性)，腹泻等胃肠道症状，严重的可出现发热，寒战等感染中毒症状。④体征上以麦氏点周围固定压痛为最常见的重要体征，伴有腹膜刺激征提示发展至化脓性阶段，其余叩诊，结肠充气征，腰大肌征，闭孔肌征亦为辅助手段。

　　3.辅助检查：⑤实验室检查：白细胞升高(10-20)×109/L，中性粒比例

　　93.急性阑尾炎的临床表现：

　　(1)症状：1腹痛，典型的转移性右下腹痛;2、胃肠道症状3、全身症状，早期乏力。

　　(2)体征：1、右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失3、右下腹包块4、结肠充气试验阳性5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。7、肛门直肠指检。

　　94急性阑尾炎的并发症

　　(1)术中并发症及处理：

　　1、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流2、内外瘘形成：3、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。

　　(2)术后并发症：(1)出血 (2)切口感染 (3)粘连性肠梗阻(4)阑尾残株炎 (5)粪瘘。

　　95.阑尾周围脓肿的治疗：

　　1.尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。2.如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者适单纯结扎。3.如阑尾根部坏疽穿孔，可行u字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。

　　96.特殊类型阑尾炎的临床特点

　　1. 小儿急性阑尾炎:a.病情发展较快且较重,早期即有高热.b.右下腹压痛和肌紧张是其重要 c.体征：穿孔率较高

　　2. 妊娠期急性阑尾炎:a.阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.b.因腹壁被抬高，所以压痛，反跳痛，肌紧张均不明显.c.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.

　　3. 老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型.动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多,使病情更趋复杂严重.

　　97.痔的临床表现

　　答:①便血：无痛性间歇性便后出鲜血;②痔块脱落：第二、三、四期内痔或混合痔(内痔与外痔通过直肠上下静脉的交通支相通)可出现;③疼痛：单纯内痔无疼痛，当合并有血栓形成，嵌顿，感染等情况时，才出现疼痛④肛周瘙痒。

　　98.简述内痔分期?

　　答:分四期：第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外;第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳;第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳：第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。

　　99.右半及左半结肠癌的临床表现、病理及伴梗阻时处理有何不同?

　　答: (1) 右半以肿块型为主，以全身症状、贫血、腹部肿块为主。左半以浸润型为主，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血(大便习惯或性状改变)为主。

　　(2) 梗阻时：a.右半结肠癌一般作右半结肠切除一期回结肠吻合术，b.左半结肠癌一般作梗阻部位的近侧作结肠造口，在肠道充分准备的情况下，再二期手术行根治性切除。

　　100.结肠癌:病理与分型:根据肿瘤的大体形态可分为：肿块型，浸润型，溃疡行型，组织学分类：腺癌，黏液癌，未分化癌.

　　101.结肠癌的临床分期：

　　1.癌仅限于肠壁内为Dukes A期，2.穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期，3.有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期，4.已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

　　102.直肠癌的常用术式及其适应症?

　　答: ① Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌(经腹会阴联合直肠癌切除术)② Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌(直肠低位前切除术)③ Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻，不能行上述两种手术。(经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术)

　　103.肝脏Couinaud分段及Glisson系统?

　　答:肝脏Couinaud分段：以肝静脉及门静脉在肝内分布将肝分为八段。

　　Glisson系统：门静脉、肝动脉和肝胆管分布大体一致共同包绕在Glisson纤维鞘内。

　　104、细菌性肝脓肿的感染途径及主要治疗方式?

　　答:感染途径：①胆道，最主要②肝动脉③门静脉④其它如肝临近感染病灶循淋巴系统侵入。经皮肝穿刺脓肿置管引流或切开引流。

　　105.原发性肝癌的诊断要点及治疗方式?

　　答:(1)诊断：a.肝炎肝硬化病史，b.典型症状：肝区疼痛，进行性肝肿大;c.辅助检查：AFP;影象学(B超、CT、MRI、肝动脉造影);肝穿刺针吸细胞学检查等。

　　(2)治疗方式: ①手术治疗包括规则和非规则性切除;②不能切除的行TAE、射频、微波或无水酒精注射等④放疗③化疗⑤生物治疗⑥中医中药治疗。

　　106.细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：

	细菌性肝脓肿	阿米巴肝脓肿
病史	继发于胆道感染或其他化脓性疾病	继发于阿米巴痢疾之后
症状	病情急骤严重，全身脓毒症，症状明显，有寒战、高热	起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验	白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细菌培养可阳性	白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清阿米巴抗体检测阳性
粪便检查	无特殊表现	部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊
脓液	多为黄白色脓液，脓液和培养可发现细菌，有臭味	大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌
脓肿	较小，常为多发性	较大，多为单发，多见于肝右叶
诊断性治疗	抗阿米巴药物治疗无效	抗阿米巴治疗好转

　　107.肝癌手术适应证：

　　1、病人一般情况较好，(1)无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变⑵肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属一级;或属二级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到一级⑶无广泛肝外转移性肿瘤

　　2、下列情况可做根治性肝切除:

　　⑴单发的微小肝癌;⑵单发的小肝癌⑶单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周围界限清楚 ⑷多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个且局限在肝的一段或一叶内

　　3、姑息性切除:⑴3-5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内 ⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚 ⑶位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大

　　原发性肝癌的并发症：肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血，及继发感染

　　108.门静脉系解剖特点

　　门静脉主干是由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合而成门静脉的→左右两干分别进入左右半肝后逐渐分支，其小分支与肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦→然后汇入肝小叶的中央静脉再汇入小叶下静脉→肝静脉最后汇入下腔静脉。所以门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦

　　109、门脉高压症发生后的侧支循环有哪些?

　　答:①胃底、食管下段交通支：门V血流→胃冠状静脉(胃右V分支)，胃短静脉(脾V分支)→食管胃底V→奇静脉，半奇静脉的分支吻合→上腔静脉②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支

　　82、门脉高压症的定义及主要病理改变?

　　答:门脉压力>30cmH2O，主要病理改变：①脾肿大 ②交通支扩张 ③腹水。

　　110.门静脉高压的临床表现：

　　临床表现：主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水和非特异性全身症状，曲张的食管和胃底静脉一旦破裂立刻发生大出血呕吐鲜红色血液肝功能损害引起凝血功能障碍脾功能亢进引起血小板减少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。

　　112、门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术治疗方式及其优缺点

　　答: ⑴ 门体分流 ①非选择性，止血效果好，但肝性脑病发生率高，日后肝移植困难。②选择性，优点是肝性脑病发生率低。

　　⑵ 断流术：优点急诊出血首选，对肝功能影响小，缺点易复发。

　　113、门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的非手术治疗有哪些?

　　答:药物止血、内镜治疗、三腔管压迫止血、TIPS。

　　114.食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则：

　　为了提高治疗效果应根据病人的具体情况采用药物内镜，介入放射学和外科手术的中和治疗疗法。(1)其中手术治疗应强调有效性合理性安全性，并应正确掌握手术适应症和手术时机(2)对于有黄疸大量腹水肝功能严重手损的病人发生大出血，对这类病人采用非手术治疗重点输血注射垂体加压素应用三腔压迫止血，(3)对于没有黄疸和明显腹水的发生大出血采用短时间准备后手术

　　115.胆囊三角(Calot三角)

　　答：是由胆囊管，肝总管和肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

　　116、什么是夏科氏三联症?

　　答：腹痛，寒战高热，黄疸——急性化脓性胆管炎

　　117、肝内、外胆管结石的手术治疗原则?

　　答:取尽结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。

　　118、胆囊结石的主要临床表现、并发症、术式选择?

　　答:(1)临床表现：胆绞痛是典型表现，Mrizzi综合征，胆囊积液。

　　(2)并发症： ①继发胆总管结石②胆原性胰腺炎 ③胆石性肠梗阻④胆囊癌变。

　　(3)术式选择：①胆囊开腹切除 ②胆囊造瘘 ③LC。

　　119.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现和治疗原则：(AOSC)

　　(1)临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+神经中枢受抑制

　　1.病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史本病2.除有一般胆道感染的CHARCOT三联症外还可以出现休克，神经中枢系统受抑制表现，3.起病初期出现畏寒发热严重时明显寒战,体温持续升高。4.疼痛因梗阻部位而异肝外梗者明显肝内梗着轻大多数出现黄疸，神经系统症状表现为神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克时可出现躁动，谵妄。

　　(2)治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流。

　　治疗措施：紧急手术解除胆道梗阻并引流及早而有效的降低胆管内压力

　　 120.上消化道大出血的定义和常见病因：

　　(1)定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大出血是指：一次失血达1000ml以上或占总循环血量的20%

　　(2)常见病因：

　　1.胃,十二指肠溃疡：约占一半,其中3/4是十二指肠溃疡，一般一次不超过500ml 2.门静脉高压症,食管胃底曲张的静脉破裂出血;约占25%.一次常达500—1000ml3.急性糜烂性出血性胃炎4.胃癌:2%-4%.5.胆道出血.

　　121.上消化道大出血的治疗原则：

　　只要确定有呕血和黑便，都应作为紧急情况收住院或ICU。不管出血的原因如何，都应(1)迅速建立两条静脉通道，其中一条最好经颈内V或锁骨下V达上腔V，便于监测中心静脉压 (2)迅速扩容 (3)输血 (4)纠正酸碱失衡 (5)氧疗(6)监护

　　122.胆总管探察术的指征：(划横线者为绝对指征，余为相对指征)

　　(1)术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆囊炎;有胰腺炎病史;(2)术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。(3)手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚;

　　(4)胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管;

　　或发现有胰腺炎表现;

　　或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

　　123.拔除T管的注意事项：

　　1.拔除T管前应常规行T管造影

　　2.造影后应开放T管引流24小时以上

　　3.硅胶T管对周围组织刺激小T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间

　　4.对长期使用激素低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间

　　5.拔管切记使用暴力

　　6.如造影发现结石残留则许保留T管6周以上待纤维窦道形成坚固后再拔

　　124、急性胰腺炎的常见病因、临床类型?

　　答:1.常见病因：①胆道疾病 ②过量饮酒 ③十二指肠液返流 ④创伤 ⑤胰腺血运 ⑤其它。

　　2.临床类型：轻型，重型。

　　125、急性胰腺炎非手术治疗方法有哪些?

　　答: 1.一般及支持： ①禁食，胃肠减压 ⑤营养支持 2.防治休克纠酸： ②补液，防治休克

　　3.对症处理： ③镇痛解痉 ④抑制胰腺分泌 ⑥抗生素使用 ⑦中药

　　⑧腹腔灌洗。

　　126.急性重症胰腺炎的治疗原则和诊断 ：

　　根据急性胰腺炎的分型、分期、病因给予恰当的治疗方法。

　　诊断：

　　(1)实验室检查:胰酶测定，白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常。

　　(2)影象学检查:腹部B超，胸腹部X线，增强CT

　　(3)临床分型：1.轻型急性胰腺炎:上腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎限于上腹，体征轻;血尿淀粉酶升高;经及时体液治疗短期内好转，死亡率低。2.重症胰腺炎除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，偶见腰肋部或脐周皮下淤斑征。腹水呈血性或脓性。

　　(4)急性胰腺炎的局部并发症：胰腺及胰周组织坏死，胰腺及胰周脓肿，急性胰腺假性囊肿，胃肠道瘘。

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