颈心胸外科

　　22.单纯性甲状腺肿:

　　病因:1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.

　　23、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些?(即甲状腺大部切除术适应症)

　　答：1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿 3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.

　　24.甲状腺功能亢进：

　　(1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

　　(2)按引起甲亢的病因可分为：

　　1. 原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20-40岁。2.继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。3.高功能腺瘤:少见，病人无突眼。

　　25.甲亢临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.

　　26.甲亢的手术治疗指征：

　　①继发性甲亢或高功能腺瘤;

　　②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者;

　　③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;

　　④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。

　　⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。

　　27.甲状腺手术后的主要并发症:

　　1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳. 4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡

　　28、甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么?

　　答:作用为：

　　①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率;

　　②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。

　　29.甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：

　　(1)原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷

　　(2)临床表现：a.进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息，b.如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者

　　(3)处理原则：a.必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿;b.如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开;c.情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。

　　30.甲状腺癌：

　　①乳头状腺：约占成人的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。

　　②滤泡状鳞癌：约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺肝和骨。

　　③未分化癌：约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。

　　④髓样癌：占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。

　　31.甲危的治疗:

　　1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温

　　6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.

　　32.乳房淋巴液输出的途径：

　　⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分上部淋巴液经胸大、胸小间淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。

　　⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。

　　⑶两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。

　　⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

　　33乳腺癌的手术治疗方式：

　　(1)乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除

　　(2)乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结

　　(3)乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌

　　(4)全乳房切除术：必须切除整个乳腺

　　(5)保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。

　　34.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。

　　35.闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：

　　(1)保持呼吸道通畅。(2)防治休克：输血，输液，给氧。(3)控制反常呼吸，包括：① 厚敷料加压包扎固定;② 肋骨牵引; ③ 手术内固定;④ 有呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。

　　36、简述开放性气胸的急救、处理原则?

　　答:①变开放性气胸为闭合性气胸：尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并包扎固定。

　　②胸膜腔抽气减压;先穿刺抽气，清创缝合伤口后行闭式胸膜腔引流。③抗休克治疗：给氧、输血、补液等。④手术：及早清创，缝闭伤口，如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血，侧需剖胸探查。⑤应用抗生素预防感染。

　　37、简述张力性气胸的急救原则?

　　答:急救穿刺针排气减压。

　　38.有下列情况应行急诊开胸探查术：(开胸探查指征)

　　(1)胸膜腔内进行性出血 (2)心脏大血管损伤

　　(3)严重肺裂伤或气管、支气管损伤 (4)食管破裂

　　(5)胸腹联合伤 (6)胸壁大块缺损

　　(7)胸内存留较大的异物。

　　急诊室开胸探查手术指征：

　　(1)穿透性胸伤重度休克者(2)穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。

　　39.闭式胸腔引流术的适应征: ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸

　　②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.

　　40具备以下征象则提示存在进行性血胸：

　　(1)持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定

　　(2)闭式胸腔引流量每小时超过200毫升，持续3小时

　　(3)血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，

　　(4)引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

　　(5)胸穿不凝血液，X线胸腔阴影增大。

　　41具备以下情况应考虑感染性血胸：

　　① 有畏寒、高热等感染的全身表现

　　② 抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染

　　③ 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸

　　④ 积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,

　　42.纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。

　　43.创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.

　　44.肺癌临床分类及特征：

　　⑴鳞状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。

　　⑵小细胞癌：形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。

　　⑶腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。

　　⑷大细胞癌：极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。

　　45.肺结核手术切除术的适应症：

　　肺结核空洞 结核球毁损肺 结核性支气管狭窄或支气管扩张 反复或持续咯血。

　　46.食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处 。②胸段:又分为上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.

　　47.(1)食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型;(2)食管癌扩散及转移:a.癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。b.癌转移主要经淋巴途径:

　　首先进入黏膜下淋巴管→通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。

　　ⅰ.颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;

　　ⅱ.胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结;向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。

　　48.食管癌临床表现:

　　(1)早期:时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。(2)中晚期:食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。(3)持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织,最后出现恶病质状态.

　　49.食管癌的诊断:

　　作食管吞稀钡X线双重对比造影.(1)早期可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬,蠕动中断④小龛影(2)食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄

　　50.食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.

　　51.食管癌的临床表现及X线征象：

　　(1)临床表现：1.早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。2.中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。3.病人逐渐消瘦、脱水、无力,如果癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。

　　(2)X线征象:⑴食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 ⑵小的充盈缺损⑶局限性管壁僵硬，蠕动中断⑷小龛影。(5)中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

　　52.(1)食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别;有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。

　　(2)食管癌手术适应症和禁忌症：

　　1.适应症：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度<3cm，胸上段长度<4CM，胸下段长度<5CM切除。

　　2.禁忌症：(1)全身状况差，已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者(2)病变侵犯范围大，已有明显外侵和穿孔现象(3)已有远处转移者。

　　53、简述血心包的临床表现?

　　答:Beck三联症：静脉压升高，心音遥远，动脉压降低。(心超或心包穿刺有确诊意义)。

　　54、结合纵隔的临床解剖特征，简述在各个部位的常见纵隔肿瘤?

　　答:(1)后纵隔：神经源性;(2)前上纵隔：胸腺瘤，胸骨后甲状腺肿;

　　(3)前纵隔：畸胎瘤与皮样囊肿。

　　55、简述风湿性二尖瓣狭窄的手术方式?

　　答:球囊扩张、闭式或直视下分离、换瓣术。

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