壹.各论疾病

　　一、颈椎病P190

　　定义：是一种常见的中老年疾病，随着年龄的增长，颈椎间盘发生退行性变，影响颈椎的稳定性，产生一系列病理性改变。这些变化直接刺激、压迫 或通过影响血运使颈部脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经发生功能或结构上的损害，引起相应的临床症状。

　　1、分型：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病

　　2、目的(1)松解劳损、紧张甚至痉挛的颈肌，尤其是颈伸肌群，改善其力学特征

　　阻断疼痛-肌紧张-疼痛恶性循环链，促进软组织损伤性炎症消除

　　(2)调整颈椎节段异常移位或成角，降低椎间盘负荷，减缓颈椎退变过程

　　(3)扩大椎间孔、椎管、横突孔非连续骨性管道有效空间，改善颈椎管内外的高应力状态和神经根紧张力，减少或消除神经、血管机械性压迫和刺激，恢复颈椎动静力平衡。

　　3、治则：松解，调整

　　4、部位及取穴：部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主;

　　取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴为主

　　5、手法：采用刺激性手法与颈椎调整手法并重，以刺激性手法为基础;

　　颈项部操作与循经手法刺激相结合，以颈项部操作为主的原则。

　　具体选用一指禅推法、㨰法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和颈椎微调手法等

　　6、注意事项：

　　1、颈椎病患者平时宜贯彻“仰头抬臂、协调平衡”的原则，

　　以锻炼颈部后伸肌群，平衡长期低头位而引起的颈部应力和稳定平衡失调。

　　2、注意纠正平时的不良习惯姿势，立足于预防。 3、注意用枕的合理性 4、注意肩颈部的保暖。

　　7、特殊体格检查

　　①挤压试验：患者坐位，检查者双手交叠置患者头顶，并控制颈椎在不同的角度下(如使头后伸并向患侧倾斜)进行按压。如出现颈部疼痛或向上肢放射痛，即为阳性反应。挤压试验的机理在于使椎间孔缩小，加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛。

　　②臂丛牵拉试验：患者坐位，头微屈。检查者立于患侧，一手置该侧头部，推头向对侧，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，此时牵拉臂丛神经，若患肢出现窜痛麻木，则为阳性，提示臂丛神经受压，临床多见于神经根型颈椎病。

　　二、肩关节周围炎临床表现、推拿手法、治则、取穴部位、手法操作步骤P224

　　定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，该病以肩关节疼痛、活动功能障碍和肌肉萎缩为临床特征。本病常发生在单侧肩部。

　　(1)临床表现

　　①初起症状，经常性肩关节疼痛，活动不利有僵硬感。

　　局部畏寒，夜间疼痛加重，疼痛可向颈项及上臂放射。

　　②肩关节活动功能障碍日渐加重。早期为疼痛引起，中期为肩关节出现粘连所致，后期常有局部肌肉僵硬、萎缩、肩缝突起等。

　　③肩关节各方向的活动均受限，但以外展上举更为严重，患手不能摸背。

　　④肩关节周围广泛粘连而形成“冻结肩”，随之疼痛减轻。

　　(2)推拿手法：㨰法、一指禅推法、按法、揉法、拿法、摇法、扳法、拔伸、搓法、抖法等

　　(3)治则：初期活血止痛为主;后期松解粘连，滑利关节为主。

　　(4)取穴部位：肩部、上臂部，缺盆、肩井、肩髃、秉风、天宗、肩贞、肩内陵、曲池、合谷等

　　(5)手法操作步骤：①舒筋通络，活血止痛

　　②松解粘连、滑利关节

　　③疏理筋脉，调和气血

　　(6)肩袖损伤鉴别：肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌。

　　任何一个年龄都可能发生，发生肩峰撞击引起可能导致肩袖损伤。

　　(7)特殊体格检查：

　　p182网球肘试验：又称Mill试验。前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性，表示肱骨外上髁炎。

　　三、肩峰下滑囊炎的临床表现?手法操作?注意事项?P226

　　(1)临床表现：肩部疼痛，尤以肩关节外展、内旋时更甚。临床可分为急性发作期和慢性发病期

　　急性发作期：肩部广泛性疼痛，肩关节活动受限，活动则疼痛加重

　　慢性发病期：疼痛大多不明显，通常在三角肌止点处疼痛

　　(2)操作步骤

　　(1)舒筋通络:①患者取端坐位,术者立于患者患肢前外方,用拇指点按肩髃、臂臑等穴,由轻而重进行

　　②用㨰法在患侧肩部周围进行操作，同时配合肩关节的被动活动

　　③在患侧肩部、上臂及前臂处施拿法操作，以肩井、肩髃、臑俞、臂臑、曲池为重点

　　(2)活血化瘀：

　　①按揉肩髃、臑俞、臂臑等穴 ②可于局部施以擦法，透热为度

　　③用搓揉法从肩关节至腕关节反复操作 ④双手握住患肢腕部,做患侧上肢抖法操作,抖动感应穿至肩部。

　　(3)滑利关节：术者立于患者后侧，一手拇指按压患者臑俞，其余四指按压在肱骨大结节;

　　另一手托握住肘关节，作肩关节顺时针摇动，摇动范围由小到大，逐步增至正常生理活动范围。

　　(3)注意事项：注意肩部保暖，积极治疗原发病灶。

　　四、踝关节扭伤常见的情况有哪些，为什么会发生这两种情况

　　(1)踝关节扭伤是指踝关节在跖屈位，足踝强力内翻，而使踝部外侧副韧带相应损伤。

　　(2)踝关节跖屈内翻损伤时，易损伤外侧的腓距前韧带，外力继续作用时，则易损伤外侧的腓跟韧带。

　　一般情况下,腓距后韧带较为坚强,极少发生损伤,仅于踝关节极度背伸而又受到内翻应力时才能损伤。

　　五、脏腑推拿通过哪些途径实现

　　一是通过对经络的刺激，直接调整与之相连的脏腑功能;

　　二是通过背俞穴和腹募穴的刺激，调整对应脏腑的功能;

　　三是通过对特定穴位的作用，综合调整内在脏腑的功能。

　　六、急性腰扭伤、腰肌劳损的临床表现

　　1、急性腰扭伤：

　　①腰部伤后即出现典型的腰痛，疼痛一般较剧烈，呈持续性，部位局限固定，患者多能准确指出疼痛部位。

　　②伤轻者以手撑腰能勉强行走，伤重者则完全不能活动、甚至不能翻身、起床，咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。

　　2、腰肌劳损：

　　①长期反复发作的腰背部酸痛或呈钝性胀痛，腰部重着板紧，如负重物，时轻时重，缠绵不愈。

　　②充分休息、加强保暖、适当活动或改变体位姿势可使症状减轻，劳累或遇阴雨天气则症状加重。

　　③腰部活动基本正常，偶有牵掣不适感。

　　④不能久坐久站，不能胜任弯腰工作，弯腰稍久，便直腰困难，常喜双手捶击腰背部。

　　⑤急性发作时，诸症明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵掣作痛等症状。

　　七、肱骨外上髁炎临床表现?操作步骤

　　(1)临床表现

　　肘外侧酸楚、疼痛，不能端提重物、扫地、拧衣服，

　　反复发作则症状越来越重，甚至不能端碗、写字，疼痛为持续性。

　　重者肘关节僵硬活动受限、无力，甚至持物坠落。

　　(2)操作步骤

　　①舒筋通络：

　　A患者坐位或仰卧位，术者坐或立于患侧。用轻柔的㨰法沿前臂背侧治疗，重点在肘部;

　　B术者一手握患肢腕部，另一手拇指点按痛点，并将患肘环形摇转;

　　C按揉曲池、肘髎、手三里、合谷等穴及肱骨外上髁、患肢内外侧肌肉，以有酸胀感为佳;

　　D搓揉上肢，重点在前臂，手法宜柔和。

　　②理筋整复:

　　患者坐位或仰卧位，术者坐或立于患侧，面对患者，一手握住肱骨下端，一手握住腕部，作肘关节的拔伸牵引，握腕的手同时作前臂的旋转活动,握肱骨下端的手以拇指按揉桡骨小头，同时极度屈曲肘关节。

　　术者轻旋患者肘、肩关节后，渐渐使肘伸开至微屈曲位时，托肘部稍用力使肘关节伸直，拇指端在疼痛处进行由轻而重弹拨，并自上而下捏拿患侧内外侧肌肉，如此反复进行。

　　动作要连续，用力要稳妥，切记用力过猛过大，以免造成其他损伤

　　③活血化瘀：

　　A术者用深沉的㨰法从肘部沿前臂治疗，重点在肘部;

　　B术者双手微屈曲，合揉患者肘上部，由上而下进行;

　　C按揉痛点及前臂背侧，配合肘关节的屈伸和前臂的旋转活动;

　　D患者肘伸直，术者一手握腕，一手搓揉肘部，从上臂直至前臂，并用大鱼际擦前臂背侧，连续反复数次，以透热为度。

　　(3)特殊体格检查，臂丛N牵拉，直腿腿抬高试验

　　八、神经卡压综合征临床常见病证

　　胸廓出口综合征、旋后肌综合征、旋前圆肌综合征、

　　腕管综合征、肱骨髁上骨突压迫征、肘部创伤性尺神经炎、腕尺管综合征、

　　梨状肌综合征、腓总神经压迫综合征、跗管综合征。

　　九、腰椎间盘突出P202

　　(椎间盘由髓核和纤维环组成)

　　定义：腰椎间盘的退行性改变，在外力作用下，使腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出。由于外力或者风寒之邪刺激，腰脊柱内外力失衡，突出的髓核和周围组织损伤性炎症变化形成混合性突出物，刺激或压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状。

　　1、目的：(1)增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态;

　　(2)降低椎间盘内压力，增加盘外压力，缓解神经根与突出物之间的机械性压力;

　　(3)增加局部组织血液灌流量，为纤维环的修复创造条件;改变突出物位置，缓解神经根受压状态;

　　(4)增加静脉及淋巴回流途径及加强局部血液循环，促使神经根及周围软组织水肿的吸收。

　　2、治则：舒筋通络，理筋整复，活血化瘀

　　3、部位及取穴：背腰部及下肢，肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑

　　4、手法：揉法、按压法、㨰法、弹拨法、运动关节类手法等

　　5、注意事项：治疗期间，患者宜卧硬板床休息，并注意腰部保暖;

　　腰椎间盘突出症中央型，推拿治疗操作时宜慎重;治疗腰椎间盘突出症诊断要明确。

　　7、特殊体格检查：直腿抬高试验

　　8、损伤放射疼痛

　　临床表现：腰痛合并下肢放射性疼痛，疼痛放射至小腿或足部;腰背部板滞、活动功能障碍。

　　病程较久者，患者常有局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌的主观麻木感。

　　十、腰椎间盘突出症T4T5、T5S1突出的症状差别、特殊检查、治疗原则

　　1、直腿抬高实验及直腿抬高加强实验阳性;屈颈实验阳性，下肢后伸实验阳性。

　　腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方可触及明显的压痛点，按压压痛点时，可引起小腿或足部的放射性疼痛。

　　小腿前外会后外侧皮肤感觉减退，趾张力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

　　2、治疗原则：舒筋通络，理筋整复，活血化瘀

　　3、腰椎间盘突出症T4T5、T5S1突出的症状差别

部位

受累神经根	过敏或麻木区	疼痛部位	肌力减退	张力试验阳性	反射减退或消失
腰4、5	L5	小腿前外侧中上2/3内踝，足背内侧，拇趾	骶髂部、髋部、大腿外侧、小腿外侧的上、中2/3、足背内侧、拇趾	胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌、伸趾肌、足外翻力减弱、拇背伸无力足下垂，其中以拇长伸肌最易发生不全瘫痪或全瘫	直腿抬高试验		胫后肌反射
腰骶1	S1	小腿后外侧下1/3、外踝、足外侧、外侧2个足趾	骶髂部、髋部大腿后侧、小腿外侧下1/3，外踝足跟外侧	小腿三头肌、拇长屈肌、趾长屈肌、跖屈无力	直腿抬高试验		跟腱反射

　　十一、退行性膝关节炎推拿治疗原则

　　①舒筋通络 ②活血化瘀 ③松解粘连 ④滑利关节。

　　十二、颈椎腰椎前屈后伸活动范围

　　颈椎：前屈、后伸35°~45°

　　腰椎：前屈90°后伸30°

　　贰.名词解释

　　1、颈椎病：

　　是一种常见的中老年疾病，随着年龄的增长，颈椎间盘发生退行性变，影响颈椎的稳定性，产生一系列病理性改变。

　　这些变化直接刺激、压迫 或通过影响血运使颈部脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经发生功能或结构上的损害，引起相应的临床症状。

　　临床分型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型

　　2、腰椎间盘突出症：

　　腰椎间盘的退行性改变，在外力作用下，使腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出。

　　由于外力或者风寒之邪刺激，腰脊柱内外力失衡，突出的髓核和周围组织损伤性炎症变化形成混合性突出物，刺激或压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状。

　　3、急性腰扭伤：腰部肌肉,筋膜,韧带,椎间小关节,腰骶关节的急性损伤，多因突然遭受间接外力所致。

　　4、腰肌劳损：指腰背部肌肉、筋膜以及韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，从而引起腰臀部一侧或两侧的弥漫性疼痛。

　　5、梨状肌综合征：指由于间接外力作用，是梨状肌受到过度牵拉而致损伤，引起局部充血、水肿、肌束痉挛，刺激或压迫坐骨神经，导致相应的 临床症状。本病属于周围神经卡压综合征。

　　梨状肌：位于臀部中层，起于第2-4骶椎前面的骶前孔外侧，向外下方穿过坐骨大孔至臀部，以肌腱的形式抵止于股骨大粗隆顶部，受第1、2骶神经支配。其功能是使大腿外展、外旋。

　　6、臀上皮神经损伤：指其在走行过程中受到牵拉、挤压等损伤而造成相应区域疼痛的一组综合征。

　　臀上皮神经：属感觉神经，由腰1-3的脊神经后支的外侧支组成，经骶棘肌外缘穿出腰背筋膜，穿出后的各支行于皮下与腰背筋膜之间，向外下方形成臀上皮神经血管束，越过髂嵴，进入臀上部分叶状结缔组织中，至臀大肌肌腹缘处。

　　7、肩关节周围炎：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，该病以肩关节疼痛、活动功能障碍和肌肉萎缩为临床特征。本病常发生在单侧肩部。

　　8、头痛分型：颈源性头痛、外感头痛、偏头痛、内伤头痛

　　9、痛经：妇女在行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部疼痛，甚至剧痛难忍，常伴面色苍白、头面冷汗淋漓、手足厥冷、泛恶呕吐等症，并随着月经周期发作

　　10、月经不调：月经周期、经量、经色等发生改变，并伴有其他症状而言。

　　常见有经行前期、经行后期、经行先后无定期等

　　11、肌性斜颈：指头向患侧斜、前倾，颜面旋向健侧为特点，一般指一侧胸锁乳突肌痉挛造成的肌性斜颈

　　12、腹泻分型：伤食泻、寒湿泻、脾虚泻、湿热泻

　　13、椎间盘由髓核和纤维环组成

　　14、捏脊操作要求：操作时捏起皮肤多少及提拿用力大小要适当，而且不可逆转。捏的太紧，不容易向前捻动推进，捏少了则不易提起皮肤，捻动向前时，需作直线前进，不可歪斜。

　　小儿推拿手法：小儿推拿手法操作的时间，一般来说以推法，揉法，运法次数为多，而按法、捣法次数宜少，按摩时间较长，掐法则重、快、少，在掐后常继用揉法，按法和揉法也常配合应用。

　　15、旋后肌综合征：又称“桡管综合征”“桡弓综合征”“骨间背侧神经(骨间后神经)卡压痛”，由于旋后肌腱弓肥厚，直接压迫骨间背侧神经，造成该神经所支配的肌肉肌力减弱或麻痹而导致的病症。

　　叁.补充.

　　1、颈椎间盘突出症：是由于颈部突然的、幅度较大的、无准备的过度活动，或者颈椎间盘发生退行性改变而出现急、慢性压迫颈神经跟或脊髓，出现相应支配区域症状和体征的病证。伴上肢放射神经痛。

　　2、退行性腰椎滑脱症：由于腰椎退变而引起的椎弓呈完整的腰椎体向前、向后或向侧方的移位，临床上以向前滑脱多见

　　3、骶髂关节紊乱症：指骶髂关节损伤与错位，是临床较为常见的损伤

　　4、肩峰下滑囊炎：指由于各种致病因素刺激肩峰下滑囊而引起炎症变化，临床以肩部疼痛及外展功能活动受限为主要表现的病症。

　　5、肱骨外上髁炎：由于急、慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的创伤性炎症。

　　6、退行性膝关节炎：又名膝关节增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。原发性退行性膝关节 炎是生理上的退化作用和慢性累积性关节磨损的结果，以膝关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现的一种病症

　　退行性膝关节炎推拿治疗原则：①舒筋通络 ②活血化瘀 ③松解粘连 ④滑利关节。

　　7、踝关节扭伤：指踝关节在跖屈位，足踝强力内翻，而使踝部外侧副韧带相应损伤。

　　8、神经卡压综合征临床常见病证及症状

　　胸廓出口综合征、旋后肌综合征、旋前圆肌综合征、腕管综合征、肱骨髁上骨突压迫征、肘部创伤性尺神经炎、腕尺管综合征、梨状肌综合征、腓总神经压迫综合征、跗管综合征

　　9、落枕：是指由于睡眠时姿势不良，导致颈项部分肌肉痉挛，出现以疼痛、颈项僵硬、活动受限为特征的一种病症(三肌一副：胸锁乳突肌和斜方肌、肩胛提肌，副神经)

　　原因：睡姿不良，枕头过高，过低或者过硬。长期从事低头伏案工作。骤然转动颈部，风寒湿邪侵袭

　　肆.特殊检查

　　1、直腿抬高试验及加强试验

　　患者仰卧，检查者一手握患者足部，另一手保持关节在伸直位，将两下肢分别做直腿抬高动作。正常时，两下肢同样能抬高80度以上，除腋窝部有紧张感外，并无疼痛或其他不适。若一侧下肢或双下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时伴有下肢放射性疼痛则为直腿抬高试验阳性。当直腿抬高到最大限度的角度时将足踝背伸，如引起患肢放射疼痛加剧，即为加强试验阳性。借此可区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。

　　2、网球肘试验

　　又称Mill试验。前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性，表示肱骨外上髁炎。

　　3、臂丛牵拉试验

　　患者坐位，头微屈。检查者立于患侧，一手置该侧头部，推头部向对侧，同时另一只手握该侧腕部做相对牵引，此时牵拉臂丛神经，若患肢出现窜痛麻木，则为阳性，提示臂丛神经受压，多见于神经管型颈椎病。

　　伍.重点内容

　　肩关节周围炎、急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、颈椎病、退行性膝关节炎、落枕