三、论述题

　　1.论述长期大量应用糖皮质激素的不良反应。

　　①医源性肾上腺皮质功能亢进表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、低血钾、高血压、糖尿等。②诱发和加重感染可诱发感染或使潜在的病灶扩散。③诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。④心血管系统并发症长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。⑤骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓，骨质疏松，自发性骨折，影响生长发育胎。⑤诱发精神失常和惊厥。

　　2.试述糖皮质激素有哪些用途?

　　①严重感染性疾病：应与足量有效的抗菌药物合用;②抗休克：与其它抗休克药合用，对各种体克均有较好的治疗作用;③防止重要器官炎症后遗症的的发生，防止炎症给重要脏器官带来的疤痕或黏连等后遗症;④过敏性和自身免疫性疾病;⑤替代疗法：用于肾上腺皮质功能减退症;⑥局部应用：用于过敏性及变态反应性疾病。

　　3.糖皮质激素有哪些共同作用?

　　①抗炎：对各类炎症反应都有抑制作用，但抗炎不抗菌，在炎症早期可缓解红，肿，热，痛等症，在炎症后期可抑制肉芽组织增生，减轻疤痕和黏连，但同时也影响伤口愈合。②抑制免疫：对免疫的多个环节均有抑制作用。③抗毒：能提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低内毒素对机体的损害，但不能中和及破坏内毒素。④抗休克：是抗炎，抗毒，抗免疫的结果，此处还能提高心脏，血管对儿茶酚胺的敏感性，扩张痉挛的血管，减少心肌抑制因子等。⑤对血液的影响：使淋巴细胞，单核细胞等减少，使红细胞，白细胞，血小板增加。⑥对代谢的影响：使血糖升高，抑制蛋白质合成，促进蛋白质分解，使脂肪重新分布等。

　　4.根据抗高血压药的作用部位和机制，试述其分类和代表药。

　　(一)利尿药，如氢氯噻嗪;

　　(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药，包括(1)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药，如卡托普利;(2)血管紧张素Ⅱ受体(ATl)阻断药，如氯沙坦;(3)肾素抑制药，如瑞米吉仑;

　　(三)钙拮抗药，如硝苯地平;

　　(四)交感神经抑制药，包括(1)中枢性抗高血压药，如可乐定;(2)神经节阻断药，如美加明;(3)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药，如利舍平;(4)肾上腺素受体阻断药1)β受体阻断药，如普萘洛尔;2)αl受体阻断药，如哌唑嗪;3)α和β受体阻断药，如拉贝洛尔;

　　(五)扩血管药，包括(1)直接舒张血管药，如肼屈嗪;(2)钾通道开放药，如米诺地尔;(3)其他扩血管药，如引达帕酮。

　　5.试述抗过速型心律失常药的分类及其代表药。

　　抗心律失常药的分类：分为四类(其中Ⅰ类药又分为

　　A、

　　B、C三个亚类)

　　Ⅰ类——钠通道阻滞药

　　ⅠA类适度阻滞Na+通道(0.5分)，代表药有奎尼丁(0.5分)。

　　ⅠB类轻度阻滞Na+通道(0.5分)，代表药有利多卡因(0.5分)。

　　ⅠC类明显阻滞Na+通道(0.5分)，代表药有普罗帕酮、氟卡尼(0.5分)。

　　Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药(1分)，代表药有普萘洛尔(0.5分)。

　　Ⅲ类——选择地延长APD(延长复极过程)药(1分)，代表药有胺碘酮(0.5分)。

　　Ⅳ类——钙通道阻滞药(0.5分)，代表药有维拉帕米(0.5分)。

　　6.试述抗慢性心功能不全的分类及代表药。

　　目前常用治疗慢性心功能药物可分为五类：

　　(1)强心苷类药(0.5分)，如地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等(0.5分)。

　　(2)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(0.5分)，如卡托普利、依那普利等(0.5分)及血管紧张素Ⅱ(AT1)受体阻滞药(0.5分)，如氯沙坦等(0.5分)。

　　(3)β受体阻断药(0.5分)，如普萘洛尔等(0.5分)。

　　(4)利尿药(0.5分)，如氢氯噻嗪、呋塞米等(0.5分)。

　　(5)其他治疗CHF的药物，包括钙拮抗药，如氨氯地平等;(0.5分)磷酸二酯酶Ⅲ抑制药，如米力农等;(0.5分)β受体激动药，如扎莫特罗;(0.5分)血管扩张药，如硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等。(0.5分)

　　7.从硝酸酸甘油与普萘洛尔治疗心绞痛的机制，分析其联合应用治疗心绞痛的目的及依据。

　　硝酸酯类可通过扩张小动脉和小静脉，减少回心血量，心室容积缩小，室壁张力及外用阻力下降，心肌耗氧量减少，从而产生抗心绞痛作用。普荼洛尔通过抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，产生抗心绞痛作用。但硝酸酯类有反射性引起心率加快的缺点，普荼洛尔有引起心室增大和射血时间延长的不足。两药联合用药可相互取长补短，普条洛尔可取消硝酸甘油引起的反射性心率加快;而硝酸甘油可缩小普荼洛尔引起的心室容积扩大和射血时间延长。所以，两药联合应用可产生协同作用，达到消除各自不良反应并协同降低心肌耗氧量，增强抗心绞痛作用的目的

　　8.论述强心甙的不良反应及防治。

　　毒性反应的表现

　　1)消化系统症状：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。

　　2)中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍(视力模糊)、色视障碍。

　　3)心脏毒性反应：主要是各型心律失常。

　　①异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律;②房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞最常见;③窦性心动过缓。

　　中毒的防治

　　①避免诱发中毒因素;②注意中毒的先兆症状;③出现中毒应停用强心甙及排钾利尿药;④酌情补钾;⑤快速型心律失常除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因;⑥传导阻滞或心动过缓可选用阿托品。

　　9.请比较毛果芸香碱和阿托品对眼的作用和用途。

　　(1)阿托品对眼的作用与用途:

　　作用：①散瞳：阻断虹膜括约肌M受体。②升高眼内压：散瞳使前房角变窄，阻碍房水回流。③调节麻痹：通过阻断睫状肌M受体，使睫状肌松驰、悬韧带拉紧、晶状体变平、屈光度降低，以致视近物模糊、视远物清楚。

　　用途：①虹膜睫状体炎②散瞳检查眼底③验光配镜。

　　(2)毛果芸香碱对眼的作用与用途：

　　作用：①缩瞳：激动虹膜括约肌M受本。②降低眼内压：缩瞳使前房角变宽，促进房水回流。③调节痉挛：通过激动睫状肌M受体，使睫状肌痉挛和悬韧带松驰，晶状体变凸、屈光度增加，以致视近物清楚，视远物模糊。

　　用途：①青光眼②虹膜睫状体炎(与阿托品交替应用)。

　　10.比较肾上腺素、异丙肾上腺素和去甲肾上腺素对心血管的作用。

　　(1)肾上腺素：主要作用于心脏的β1受体，使心缩力加强、心率加快、心输出量增加，作用于α受体使皮肤、粘膜及肾脏等小动脉收缩，作用于β2受体，使冠状动脉、骨骼肌及肝脏的小动脉舒张，结果总外周阻力略减小;血压升高，并以收缩压升高较为明显。

　　(2)去甲肾上腺素：主要作用于肾上腺素α受体，对心脏的β1受体有较弱的兴奋作用，对β2受体无影响。对心脏的兴奋作用较弱，主要是缩血管。皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾血管，此外脑、肝、肠系膜及骨骼肌等全身血管都呈收缩反应，而冠状血管舒张，这是因为心肌兴奋，心肌代谢产物增多，某些代谢产物如腺苷直接扩张血管。由于总外周阻力增大和兴奋心脏的结果，而表现明显的血压升高作用，收缩压和舒张压都上升。

　　(3)异丙肾上腺素：主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。兴奋心脏β1肾上腺素受体,增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期。兴奋血管平滑肌的β2受体，扩张外周血管。

　　11.拟胆碱药和胆碱受体阻断药分哪几类?请各列举一个代表药

　　12.根据阿司匹林对血小板的作用，谈谈为何临床上采用小剂量防止血栓形成。

　　TXA2可诱发血小板聚集和血栓形成，小剂量阿司匹林抑制血小板COX，使TXA2生成减少，而成熟的血小板不能合成新的COX，直至新的血小板合成，故小剂量阿司匹林可抑制血小板聚集。大剂量阿司匹林抑制血管内皮COX，使PGI2生成减少，PGI2可抑制血小板聚集，故大剂量阿司匹林可促进血小板聚集和血栓形成。所以，临床采用小剂量防止血栓形成，用于治疗缺血性心脏病和心肌梗死等。

　　13.肝素和华法林的区别

　　相同点：都具有抗凝作用;都可以防止血栓栓塞性疾病;不良反应均易出血。

　　不同点：肝素口服无效，常静脉给药，起效快，维持时间短，机制是激活和强化抗凝血酶Ⅲ，体内、外均有强大的抗凝作用，自发性出血用鱼精蛋白解救。华法林口服有效，起效慢，但维持时间长，机制是拮抗维生素K，只有在体内有效，体外无效，自发性出血用VitK解救

　　14.试述头孢菌素分几代及各代特点。

　　第一代：抗菌范围与青霉素相似，对革兰阳性菌作用强，对某些革兰阴性菌也有效，但对绿脓杆菌无效，对金黄色葡萄球菌产生的β内酰胺酶较稳定，故主要用于耐青霉素G金黄色葡萄球菌其他敏感的革兰阳性菌引起的感染，也用于某些敏感阴性杆菌的感染。常用药物有头孢噻吩和头孢唑林。本类药物较易产生耐药性，对肾脏有一定的毒性。第二代：对革兰阳性菌的作用稍弱于第一代，对革兰阴性菌的作用比第一代强，对绿脓杆菌无效，对β内酰胺酶的稳定性提高，用于治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌及部分变形杆菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。常用药物有头孢呋辛、头孢孟多等。本类药物耐药性较少，对肾脏的毒性较第一代有所降低。第三代：抗菌谱比第二代更有所扩大，对绿脓杆菌及部分厌氧菌有效，但对革兰阳性菌的作用反不如第一、二代，对β内酰胺稳定性更高，主要用于多种革兰阳、阴性菌所致的尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎等。常用药物有头孢哌酮、头孢曲松等。本类药物几乎不产生耐药性，对肾脏基本无毒性。

　　15.青霉素过敏的防治

　　(1)认真掌握适应症，避免滥用和局部用药

　　(2)详细询问病史，对青霉素过敏者禁用，对其它药物过敏者慎用

　　(3)注射前必须作皮试，初次用药或停药3～7天后再重复用药或更换另一批药物时，必须做皮肤过敏性试验

　　(4)避免在饥饿时用药，注射后应观察30分钟

　　(5)注射时应做好急救准备，一旦发生过敏性休克，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5～1mg，严重者可将肾上腺素稀释后慢速静滴，同时采用大量氢化可的松静滴，以及其它对症支持疗法。