第三节 意识障碍

　　意识：指人们对自身状态和客观环境的主观认知能力，是人脑反映客观现实的最高形式。包含两方面内容—觉醒状态和意识内容。前者属于皮层下中枢的功能，而后者属于大脑皮层的功能。

　　意识障碍：指不能正确认识自身状态和/或客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮层、丘脑和脑干网状系统的功能异常。常常是急性脑功能不全的主要表现形式。

　　一、意识维持和意识障碍的脑结构基础

　　1、脑干网状结构是保证大脑清醒状态的结构基础。网状结构的上行激动系统主要作用就是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动。上行机动系统与上行抑制系统及其与大脑皮质的相互联系决定意识水平。

　　2、丘脑参与维持大脑皮层的觉醒状态。此区受损可导致觉醒障碍，同时也可导致意识内容异常。

　　3、大脑皮层：清晰的意识要求大脑皮层处于适当的兴奋状态。大脑皮质的代谢状态及脑干网状结构上行机动系统决定了大脑皮质的兴奋性。

　　二、意识障碍的主要表现形式★

　　1、谵妄：以意识内容异常为主，常有睡眠-觉醒周期紊乱等精神运动性改变。

　　2、精神错乱：觉醒状态和意识内容都出现异常。

　　3、昏睡：觉醒水平、意识内容均降至最低水平，强烈疼痛刺激可有反应。腱反射尚存。

　　4、昏迷：觉醒状态、意识内容、随意运动持续完全丧失的极严重意识障碍。出现病理反射。机制是大脑半球和脑干网状结构广泛的轴突损伤和水肿。

　　三、意识障碍的病因和发病机制★★

　　(一)急性脑损伤：颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑型疟疾);广泛性脑外伤(脑震荡和脑挫伤);蛛网膜下腔出血;高血压脑病等。

　　(二)急性脑中毒

　　1、内源性毒素损伤

　　(1)神经递质损伤：GABA异常增高或降低都可引起意识障碍。肝性脑病、严重代谢性碱中毒;5-HT增高。

　　(2)能量代谢异常：最常见的是低血糖性脑病和急性缺血、缺氧性脑病。一般而言，轻至中度慢性脑缺血、缺氧常引起认知障碍，而急性严重脑缺、缺氧则常导致意识障碍。

　　(3)神经细胞膜损伤：导致脑水肿。

　　2、外源性毒素损伤：网状结构易受药物、毒物影响。苯二氮卓类药物可增强GABA能神经的效应而产生突触抑制。

　　(三)颅内占位性和破坏性损伤：外伤性颅内血肿、脑肿瘤、颅内局部感染(闹钟肿等)和肉芽肿等。引起意识障碍的机制主要是脑受压，特别是脑干网状结构受压。

　　四、意识障碍对机体的主要危害★

　　(一)呼吸功能障碍：机制是呼吸中枢受压、肺部感染等

　　(二)水、电解质、酸碱平衡紊乱

　　(三)循环功能障碍

　　(四)其他：过热、或体温过低等。消化道糜烂、出血，应激性溃疡。

　　五、意识障碍防治的病理生理基础

　　1、紧急应对措施

　　2、尽快明确诊断以对因治疗

　　3、生命指征、意识状态的监测

　　4、脑保护措施。