第十七章 肝功能不全

　　一、概述

　　各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全(hepatic insufficiency)。

　　(一)肝脏疾病的常见病因和机制

　　1、生物性因素

　　目前发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最重要的是HBV。一般认为T细胞介导的细胞免疫反应是引起病毒性肝细胞损伤的主要因素。

　　2、理化性因素：工业毒物—四氯化碳等。药物所致肝损害一般分为过敏性肝损害和中毒性肝损害。酒精。

　　3、遗传性因素：

　　肝豆状核变性--过量铜沉积在肝脏，导致肝硬化。

　　原发性血色病时，含铁血黄素在肝内沉积也可导致肝损害。

　　4、免疫性因素：肝脏细胞自分泌和旁分泌很多炎症性细胞因子。

　　原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎—激活了以T淋巴细胞为介导的细胞免疫功能，尤其是杀伤性T细胞是最重要的效应细胞。

　　5、营养性因素：黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等。

　　(二)肝脏细胞与肝功能不全

　　肝脏由肝实质细胞，即肝细胞和非实质细胞所构成。肝非实质细胞包括：肝巨噬细胞(即Kupffer细胞)、肝星形细胞(即贮脂细胞)、肝脏相关淋巴细胞(即Pit细胞)和肝窦内皮细胞。

　　在肝功能不全发生的机制中，肝细胞和肝非实质细胞的异常都起到重要的作用。

　　1、肝细胞损害与肝功能障碍：肝细胞损害可导致肝脏功能障碍的主要表现为

　　(1)代谢障碍：

　　糖代谢障碍：低血糖—机制为①肝细胞大量死亡导致肝糖原贮备明显减少;②受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖元转变成葡萄糖过程障碍;③肝细胞灭活胰岛素功能降低。

　　蛋白质代谢障碍：低蛋白血症—造成水肿;蛋白质物质运输功能受影响。

　　(2)水、电解质代谢紊乱

　　肝性腹水—机制：门脉高压、血浆胶体渗透压降低、淋巴循环障碍、钠、水潴留(这是肝性腹水形成的全身性因素)。

　　电解质紊乱：低钾血症、低钠血症(稀释性低钠血症)

　　(3)胆汁分泌和排泄障碍

　　胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均有肝细胞来完成。

　　功能发生障碍后可导致高胆红素血症或黄疸以及肝内胆汁淤积。

　　(4)凝血功能障碍

　　(5)生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能、激素灭活功能障碍。

　　2、肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症

　　Kupffer细胞被激活，造成肝脏功能损害的机制：

　　①产生活性氧

　　②Kuffer细胞产生多种细胞因子：TNF，IL等。

　　③可释放组织因子，启动凝血系统，引起凝血，使肝微循环障碍。

　　导致肠原性内毒素血症的原因：

　　①内毒素入血增加—严重肝病，侧枝循环建立，来自肠道的内毒素不经过肝脏，直接进入体循环;肠壁水肿使得漏入腹腔内毒素增多;肠粘膜屏障功能障碍，使内毒素被吸收入血增多。

　　②内毒素清除减少—严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素均可抑制Kuffer细胞功能，对内毒素清除减少。

　　3、肝星形细胞与肝纤维化

　　肝星形细胞存在于肝脏Disse间隙。细胞质中有大量脂肪滴。包绕肝窦细胞，可使肝窦内径发生变化，以调节肝脏血流。

　　正常肝脏，星形细胞处于静止期。肝受损后，星形细胞被激活，其主要变化是：①失去脂肪滴，并增殖;②高度表达平滑肌α肌动蛋白，使其具有肌细胞特征，向肌成纤维细胞转化;③星形细胞内蛋白合成旺盛，收缩能力增强;④合成大量I型胶原，正常时细胞外基质以Ⅲ和Ⅳ型胶原为主;⑤细胞外基质的分解酶-基质金属蛋白酶表达降低。

　　这些变化都促进了肝纤维化的发生。

　　4、肝窦内皮细胞与肝功能障碍

　　调节血液-肝细胞之间的物质交换。

　　5、肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍

　　肝脏相关淋巴细胞(LAL)也称Pit细胞、肝大颗粒淋巴细胞。黏附在肝窦壁的淋巴细胞，其特征是有致密颗粒和杆状核心小泡。致密颗粒含有穿孔素，小泡的核心是强杀伤性物质。慢性肝炎时，LAL通过黏附分子黏附与肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒的肝细胞，也可对肝脏造成一定损伤。