第二节 水钠代谢障碍

　　分类：

　　根据体液的渗透压分：

　　1、低渗性脱水

　　2、高渗性脱水

　　3、等渗性脱水

　　4、低渗性水过多(水中毒)

　　5、高渗性水过多(盐中毒)

　　6、等渗性水过多(水肿)

　　根据血钠的浓度和体液容量来分：

　　1、低钠血症：根据体液容量又可分为：

　　(1)低容量性低钠血症

　　(2)高容量性低钠血症

　　(3)等容量性低钠血症

　　2、高钠血症 根据体液容量又可分为：

　　(1)低容量性高钠血症

　　(2)高容量性高钠血症

　　(3)等容量性高钠血症

　　3、正常血钠性水紊乱 根据体液容量又可分为：

　　(1)等渗性脱水

　　(2)水肿

　　一、低钠血症(hyponatremia)：总体特点都是血钠<130mmol/l, 渗透压<280mOsm/l

　　(一)低容量性低钠血症

　　特点：失钠>失水，血钠<130mmol/l, 渗透压<280mOsm/l

　　1、原因和机制

　　* 经肾丢失

　　(1)长期连续应用高效利尿药：抑制了髓袢对Na+的重吸收。

　　(2)肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌不足

　　(3)肾实质性疾病：肾髓质破坏不能维持正常浓度梯度和髓袢升支功能受损。

　　(4)肾小管酸性中毒：导致集合管分泌H+功能降低，H+-Na+交换减少，导致Na+排出增加。

　　* 肾外丢失

　　(1)经胃肠道丧失：呕吐，腹泻。

　　(2)液体在第三间隙积聚：大量胸水等。

　　(3)大量出汗、大面积烧伤

　　2、病理生理变化及对机体影响

　　主要特点：细胞外液量减少。失钠多于失水，细胞外液渗透压降低

　　(1)细胞外液减少，易发生休克;外周循环衰竭出现的早，直立性眩晕，血压下降，四肢厥冷，脉搏细速。

　　(2)患者无口渴，饮水减少;同时ADH分泌，尿量不减或增加，但晚期可出现少尿;

　　(3)明显的失水体征：皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷。

　　(4)血钠?，醛固酮?，肾吸收钠，尿钠;但如果是经肾丢失的，则尿钠增加

　　(5)细胞外液?，包括血容量 早期循环障碍，组织间液脱水体征;细胞内液未减少反而增加。细胞水肿，特别是脑水肿

　　3、防治原则： 原则上给予等渗液

　　(二)高容量性低钠血症

　　特点：血钠<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，体钠总量正常，患者有水潴留，使体液量明显增多，又称为水中毒。

　　1、原因和机制

　　(1)水摄入过多：无盐水灌肠、精神性饮水过量等

　　(2)水排出减少：急性肾衰竭、ADH分泌增多

　　2、对机体影响：

　　(1)细胞外液量增多，血液稀释

　　(2)细胞内水肿：低渗导致水从细胞外向细胞内转移

　　(3)中枢神经体征：脑水肿表现

　　(4)实验室检查 可见血液稀释。早期尿量增加、尿比重下降

　　3、防治原则：轻症患者停止或限制水分摄入，重症患者除严格限制进水外，尚应给予高渗盐水，迅速纠正脑水肿;或静脉给予甘露醇等渗透型利尿剂，或速尿促进水分排出。

　　(三)等容量性低钠血症

　　特点：血钠<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，一般不伴有血容量明显改变。

　　1、原因和机制

　　主要见于ADH分泌异常综合症

　　2、对机体影响：轻者无大碍，重者也可出现脑水肿表现。

　　3、防治原则：轻者限制水摄入，重者对症治疗。