腰痛(二)

　　第一站：病案书写(60分钟)

　　孙××，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转(具体不详)。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖(空腹)4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

　　主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月尿频尿痛恶心

　　辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干;阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高;暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛;湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数;湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。

　　西医诊断依据：

　　女性，70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。

　　体征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。

　　实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖(空腹)4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

　　入院诊断：

　　中医诊断：腰痛肾阴亏虚，兼有湿热

　　西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作， 慢性肾功能衰竭 失代偿期， 肾性高血压 肾性贫血

　　治则：补肾养阴，兼清湿热

　　方药：左归丸(或知柏地黄丸)合四妙丸加减

　　熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁30g 车前子15g包 制大黄15g 半夏10g 生姜3片 生草5g