胁痛(二)

　　第一站：病案书写(60分钟)

　　曹××，女，38，干部，20020319初诊。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲黄，遂来诊。查见：T：39℃ P：96次分，R：20次分，Bp：13080mmHg。神志清，体态偏胖，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC：12.3×10L，N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。

　　主诉：右上腹疼痛2小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。

　　辨病辨证依据：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。

　　西医诊断依据：

　　1、发病前有暴饮暴食史。

　　2、右上腹疼痛，有疼痛发射至右肩背部，发热，纳呆，恶心呕吐，口苦，尿黄。

　　3、体检：右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征(+)。

　　4、实验室检查：血常规：WBC：12.3×10L,N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。

　　入院诊断：

　　中医诊断：胁痛肝胆湿热

　　西医诊断：胆囊炎

　　治则：清热利湿

　　方药：龙胆泻肝汤加减：

　　龙胆草3g 山栀12g 黄芩12g 木通3g 车前子包30g

　　泽泻15g 郁金12g 青皮9g 茵陈30g 黄柏15g

　　金钱草15g 六曲9g

　　水煎服