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中西医执业医师方剂学考点串讲:泻下剂

来源 :中华考试网 2019-11-02

  泻下剂

  概述

  寒下

  大承气汤(《伤寒论》)

  【组成】大黄 厚朴 枳实 芒硝

  【功用】峻下热结。

  【主治】

  (1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

  (2)热结旁流证。下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

  (3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。

  【配伍意义】

  前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。

  热结旁流治以大承气汤,是因“旁流”为现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。

  热厥治以大承气汤,是因四肢厥冷为假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候,故用寒下使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证,亦称为“寒因寒用”。

  【运用】

  临证应用本方,以痞、满、燥、实四证及苔黄、脉实为主要依据。

  1.小承气汤:若阳明腑实,燥证未具而痞满亦较轻者,去芒硝,并减枳实、厚朴用量以轻下热结。

  2.调胃承气汤:若燥实在下,而痞满之证未具或较轻者,去枳实、厚朴,加甘草以缓下热结。

  大黄牡丹汤(《金匮要略》)

  【组成】大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝

  【功用】泻热破瘀,散结消肿。

  【主治】肠痈初起,湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按,按之其痛如淋,甚则局部肿痞,或右足屈而不伸,伸则痛剧,小便自调,或时时发热,自汗恶寒,舌苔薄腻而黄,脉滑数。

  【配伍意义】

  所治之肠痈是因肠中湿热郁蒸,气血凝聚所致。方中以大黄、丹皮为君。臣以芒硝,桃仁。佐以冬瓜仁。本方泻下、清利、破瘀诸法并用,共奏泻热破瘀、散结消肿之功,是治疗湿热瘀滞之肠痈初起的常用方剂。

  大陷胸汤(《伤寒论》)

  【组成】甘遂 大黄 芒硝

  【功用】泻热逐水。

  【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛,拒按,按之硬,或从心下至少腹硬满疼痛,手不可近;伴见短气烦躁,大便秘结,舌上燥而渴,日晡小有潮热,舌红,苔黄腻或兼水滑,脉沉紧或沉迟有力。

  寒下证候辨识

  里热积滞证:大便秘结,苔黄厚,脉实

  ¨ 见痞、满、燥、实四证及苔黄燥、脉实 --- 大承气汤

  ¨ 右下腹疼痛拒按,舌苔薄腻而黄,脉滑数 ---大黄牡丹汤

  ¨ 心下硬满疼痛拒按,脉沉有力 ---大陷胸汤

  温下

  温脾汤(《备急千金要方》)

  【组成】大黄 附子 干姜 人参 芒硝 当归 甘草

  【功用】攻下冷积,温补脾阳。

  【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘,脐下绞结,绕脐不止,手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟。

  【配伍意义】

  本方所主证候乃脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻所致。

  方中附子温壮脾阳,解散寒凝;大黄泻积通便,荡涤邪实。合而温中寓通,攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。

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