第二节 急性胃十二指肠溃疡穿孔

　　十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁;胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。

　　临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。

　　体检：腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。

　　治疗

　　1.非手术治疗 ①持续胃肠减压;②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制感染;④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

　　2.手术治疗

　　(1)单纯穿孔缝合术：一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。

　　(2)彻底性溃疡手术：如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

　　彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。