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2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义:第十单元产后病

来源 :中华考试网 2018-04-13

  第十单元 产后病

  产后病

产后病

一、概述

二、产后血晕(助理不考)

三、产后发热

四、产后腹痛

五、产后身痛

六、产后恶露不绝

七、缺乳(助理不考)

八、产后抑郁(助理不考)

九、产后小便不通(助理不考)

十、产后小便淋痛(助理不考)

  概 述

概述

1.产后病的定义

2.产后“三冲”“三病”“三急”的内容

★★★

3.产后病的病因病机

★★

4.产后病的诊断及产后“三审”

★★★

5.产后病的治疗原则

★★★

6.产后用药“三禁”

★★★

7.预防与调护

  产后病的定义

  产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病,称为“产后病”。从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至孕前状态的一段时期,称产后,亦称“产褥期”,一般约为6周。古人有“弥月为期”、“百日为度”之说,俗称“小满月”与“大满月”,即产后一月(弥月)为小满月,产后三月(百日)为大满月。目前根据临床实际,将产后七日内称为“新产后”。

  产后、“三冲”、“三病”“三急"的含义

  汉代《金匮要略·妇人产后病脉证治》指出:“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难。”《张氏医通·妇人门》云:“败血上冲有三,或歌舞谈笑,或怒骂坐卧,甚者逾墙上屋,口咬拳打,山腔野调,号佛名神,此败血冲心,多死……若饱闷呕恶,腹满胀痛者曰冲胃……若面赤呕逆欲死日冲肺……大抵冲心者,十难救一,冲胃者,五死五生,冲肺者,十全一二。”又论:“产后诸病,惟呕吐、盗汗、泄泻为急,三者并见必危。”

  前人所指的产后病,涉及范围较广,根据现代临床的认识来看,古人所说的产后“三冲”,与两医产科的羊水栓塞有相似之处,是产时危急重症。近年来,由于疾病谱的变化和对某些疾病的重新认识,本单元新增临床常见的产后抑郁及产后血劳。

  产后病的病因病机

  由产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀”的病机特点,是产后病发生的基础和内因。

  产后病的诊断及产后“三审”

  产后疾病的诊断在运用四诊的基础上,根据新产特点,还需注意“三审”,即先审小腹痛与不痛,以辨有无恶露的停滞;次审大便通与不通,以验津液之盛衰,三审乳汁的行与不行及饮食之多少,以察胃气的强弱。同时还应根据病证,了解产妇体质,产前、产时、产后情况,参以脉证,必要时配合妇科检查及相应的实验室检查、辅助检查进行全面综合的分析,才能做出正确的诊断。

  产后病的治疗原则

  应根据亡血伤津、元气受损、瘀血内阻、多虚多瘀的特点,本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,结合病情进行辨证论治。常用的具体治法有补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肾肝脾等。选方用药,又需照顾气血,行气勿过于耗散,化瘀勿过于攻逐,时时顾护胃气,消导必兼扶脾,寒证不宜过用温燥,热证不宜过用寒凉;解表不过于发汗,攻里不过于削伐;掌握补虚不滞邪,攻邪不伤正的原则,勿犯虚虚实实之戒。

  产后用药“三禁”

  禁大汗以防亡阳;禁峻下以防亡阴;禁通利小便以防亡津液。此外,对产后病中的危急重症,如产后血晕、产后痉病、产后发热等,临证时必当详察,及时明确诊断,必要时中西医结合救治,以免贻误病情。

  产后“三病”是指
  A.呕吐、泄泻、盗汗
  B.尿失禁、缺乳、大便难
  C.血晕、发热、痉证
  D.病痉、病郁冒、大便难
  E.腹痛、恶露不下、发热

  

【正确答案】D

  产后血晕

产后血晕

1.产后血晕的定义

2.病因病机

3.鉴别诊断

4.急症处理

★★★

5.预防与调护

  产后血晕的定义

  产妇分娩后突然头晕眼花,不能起坐,或心胸满闷,恶心呕吐,痰涌气急,心烦不安,甚则神昏口噤,不省人事,称为“产后血晕”。可与西医“产后出血”和“羊水栓塞”互参。

  病因病机

  导致产后血晕的病机不外乎虚、实两端,虚者多由阴血暴亡,心神失守而发;实者多因瘀血上攻,扰乱心神所致。

  鉴别诊断

  1.产后郁冒 虽都可见眩晕症状,但产后郁冒是因产后亡血复汗感受寒邪所致,症见头眩目瞀,郁闷不舒,呕不能食,大便反坚,但头汗出;而产后血晕则多由产后阴血暴亡,心神失养,或瘀血停滞,气逆攻心所致,晕来势急,病情严重,临床诊断时以不省人事,口噤,甚则昏迷不醒为其特点。

  2.产后痉病 口噤不开为二病的相似之处,但产后痉病多由产时创伤,感染邪毒,或产后亡血伤津,筋脉失养所致,其发病时间较产后血晕缓慢,其症状以四肢抽搐、项背强直、角弓反张为主,二者易于鉴别。

  3.产后子痫 虽都可见神志不清,但产后子痫除了产前有头晕目眩、头面及四肢浮肿、高血压、蛋白尿等病史以外,尚有典型的抽搐症状,可与产后血晕相鉴别。

  急症处理

  产后血晕无论虚实都属危急重证,应予以高危重视,查明原因,积极进行中西药结合抢救,以免延误病情,危及产妇生命。中医治疗本病应本着“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则。当产后血晕发生休克时,应首先抗休克,促其复苏,采取下列措施。

  1.立即将产妇嚣于头低脚高的仰卧体位,同时予以保温。

  2.针刺眉心、人中、涌泉等穴,强刺激以促速醒。

  3.丽参注射液、参麦注射液、参附注射液静脉推注或点滴,迅速补充血容量以抗休克。

  4.结合西医有关“产后出血”原因,即子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍,进行中西医结合的抢救。

  下述不属于产后血晕特点的是
  A.分娩后突然头晕眼花
  B.不能坐起
  C.半身不遂
  D.泛恶欲吐
  E.甚至昏厥不省人事

  

【正确答案】C

  产后发热

产后发热

1.产后发热的定义

2.病因病机

3.诊断

★★

4.急症处理

★★

5.辨证论治

★★★

6.预防与调护

  产后发热的定义

  产褥期内,出现发热持续不退,或突然高热寒战,并伴有其他症状者,称“产后发热”。如产后1~2日内,由于阴血骤虚,阳气外浮,而见轻微发热,而无其他症状,此乃营卫暂时失于调和,一般可自行消退,属正常生理现象。

  病因病机

  常见的有感染邪毒、外感、血瘀或血虚。

  诊断

  病史 妊娠晚期不节房事,或产程不顺(难产、滞产),接生不慎,产创护理不洁;或产后失血过多;或产后不禁房事;或当风感寒;或冒暑受热;或有情志不遂史。

  临床表现 产褥期内,尤以新产后出现发热为主,表现为持续发热,或突然寒战高热,或发热恶寒,或乍寒乍热,或低热缠绵等症状。若产后24小时之后至10天内出现体温≥38℃,大多数情况下表示有产褥感染。除发热之外,常伴有恶露异常和小腹疼痛,尤其以恶露异常为辨证要点。

  检查

  妇科检查 软产道损伤,局部可见红肿化脓。盆腔呈炎性改变,恶露秽臭。

  辅助检查 血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高。宫腔分泌物或血培养可找到致病菌。B超检查见盆腔有液性暗区,提示有炎症或脓肿。彩色多普勒、CT、磁共振等检测,能对感染形成的包块、脓肿及静脉血栓作出定位和定性。产后发热的关键是早期诊断,以排除感染邪毒证,因此证最急最重,常危及生命。

  急症处理

  感染邪毒所致的产后发热,是产科危急重症,若治疗不当或延误治疗可使病情进一步发展,邪毒内传,热入营血,或热陷心包,甚则发展至热深厥脱危重之候。此时应参照“产褥感染”,积极进行中西医结合救治。

  支持疗法 加强营养,纠正水、电解质平衡紊乱,病情严重者或贫血者,多次少量输血或输血浆。

  热入营血 高热不退,心烦汗出,斑疹隐隐,舌红绛,苔黄燥,脉弦细数。治宜解毒清营,凉血养阴。方药用清营汤加味。或用清开灵注射液,每日20~40ml,加入5%葡萄糖注射液或生理盐水内静脉滴注,以清热解毒、醒神开窍。

  热入心包 高热不退,神昏谵语,甚则昏迷,面色苍白,四肢厥冷,脉微而数。治宜凉血托毒,清心开窍。方药用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。或醒脑静注射液,肌内注射,每次2~4ml,每曰1~2次,或每次20ml稀释于10%葡萄糖200ml或生理盐水1OOml内,静脉点滴。

  热深厥脱 冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝等亡阳证候,急当回阳救逆,方用独参汤、生脉散或参附汤。或用参附注射液肌肉注射,每次2~4ml,每日1~2次,或每次10~20ml稀释于5%或10%葡萄糖注射液20ml内,静脉推注,以回阳救逆、益气固脱。此时病情复杂,势急症重,必须根据病情,配合西医治疗,给予足够的抗生素,或皮质激素,纠正电解质紊乱,抗休克,及时处理伤口。若有盆腔脓肿,应切开引流。当病情稳定后,再检查原因,及时处理。

  辨证论治

  感染邪毒证

  主要证候:产后高热寒战,热势不退,小腹疼痛拒按,恶露量或多或少,色紫暗如败酱,气臭秽;心烦口渴,尿少色黄,大便燥结;舌红苔黄,脉数有力。

  治法:清热解毒,凉血化瘀。

  方药:五味消毒饮合失笑散加减或解毒活血汤加减。

  外感证

  主要证候:产后恶寒发热,鼻流清涕,头痛,肢体酸痛,无汗;舌苔薄白,脉浮紧。

  治法:养血祛风,疏解表邪。

  方药:荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。

  血瘀证

  主要证候:产后寒热时作,恶露不下或下亦甚少,色紫暗有块,小腹疼痛拒按;舌质紫暗或有瘀点,脉弦涩。

  治法:活血化瘀,和营退热。

  方药:生化汤加味或桃红消瘀汤。

  血虚证

  主要证候:产后低热不退,腹痛绵绵,喜按,恶露量或多或少,色淡质稀,自汗,头晕心悸;舌质淡,苔薄白,脉细数。

  治法:养血益气,和营退热。

  方药:补中益气汤加地骨皮。

  某女,产后1周,高热寒战,小腹疼痛拒按,恶露量较多,色紫暗如败酱,有臭味,烦躁口渴,尿少色黄。舌红苔黄,脉数有力。宜首选
  A.保阴煎      B.通窍活血汤
  C.解毒活血汤    D.安宫牛黄丸
  E.清营汤

  

【正确答案】C

  产后腹痛

产后腹痛

产后腹痛的定义

病因病机

★★

鉴别诊断

★★

辨证论治

★★★

预防与调护

  产后腹痛的定义

  产妇在产褥期内,发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛,称为产后腹痛。其中因瘀血引起者,称“儿枕痛”。本病以新产后多见。

  孕妇分娩后,由于子宫的缩复作用,小腹呈阵阵作痛,于产后1~2日出现,持续2~3日自然消失,西医学称“宫缩痛”、“产后痛”,属生理现象,一般不需治疗。若腹痛阵阵加剧,难以忍受,或腹痛绵绵,疼痛不已,影响产妇的康复,则为病态,应予治疗。

  病因病机

  主要病机是冲任、胞宫的不荣而痛和不通则痛,其原因有血虚和血瘀。

  鉴别诊断

  与产后伤食腹痛、产褥感染腹痛、产后痢疾鉴别。

  辨证论治

  气血两虚证

  主要证候:产后小腹隐隐作痛数日不止,喜按喜揉,恶露量少,色淡红,质稀无块,面色苍白,头晕眼花,心悸怔忡,大便干结;舌质淡,苔薄白,脉细弱。

  治法:补血益气,缓急止痛。

  方药:肠宁汤或内补当归建中汤或当归生姜羊肉汤。

  瘀滞子宫证

  主要证候:产后小腹疼痛,拒按,得热痛减;恶露量少,涩滞不畅,色紫暗有块,块下痛减;面色青白,四肢不温,或伴胸胁胀痛;舌质紫暗,脉沉紧或弦涩。

  治法:活血化瘀,温经止痛。

  方药:生化汤加益母草或散结定痛汤或补血定痛汤。

  某女,产后小腹隐痛,喜按,恶露量少色淡,头晕心悸,大便干结,舌淡红,苔薄白,脉细弱。方选
  A.当归芍药散
  B.四物汤
  C.加参生化汤
  D.生化汤
  E.肠宁汤

  

【正确答案】E

  

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