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2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义:第九单元妊娠病

来源 :中华考试网 2018-04-12

异位妊娠

异位妊娠

1.异位妊娠的定义

★★

2.病因病机

★★

3.诊断与鉴别诊断

★★★

4.临床表现

★★

5.急症处理及手术适应证

★★

6.辨证论治

★★★

7.预防与调护

  异位妊娠的定义

  凡孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为“异位妊娠”,以输卵管妊娠为最常见,约占90%~95%,可造成急性腹腔内出血,是妇产科常见急腹症之一,俗称“宫外孕”。

  但两者含义稍有不同,异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠;宫外孕则仅指子宫以外的妊娠,不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。

  病因病机

  异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞,冲任不畅,或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫,在输卵管内发育,以致胀破脉络,阴血内溢于少腹,发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

  异位妊娠的诊断与鉴别诊断

  根据病史,临床表现有停经、阴道不规则出血、腹痛及相关体征,妇科检查、尿妊娠试验、B超、后穹隆穿刺可明确诊断。本病应与妊娠腹痛、胎动不安、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

  异位妊娠的临床表现

  多有停经史及早孕反应,未破损型多无明显腹痛,或仅有下腹一侧隐痛,已破损型可有腹痛、阴道不规则出血、晕厥与休克等表现,当输卵管破裂时患者突感下腹一侧撕裂样剧痛,可波及下腹或全腹,有的还引起肩胛部放射性疼痛。

  急症处理及手术适应证

  1.急症处理

  (1)患者平卧,立即监测生命体征,观察患者神志。

  (2)急查血常规、血型及交叉配血,备血,必要时输血。

  (3)立即给予输氧、补液。可用丽参注射液1Oml配50%葡萄糖液20ml静推,或配5%葡萄糖液500ml静滴。

  (4)有条件者可同时服用参附汤回阳救逆,或服生脉散合宫外孕Ⅰ号方以益气固脱、活血化瘀。

  (5)若腹腔出血过多,或经以上处理休克仍不能纠正者,应立即手术治疗。

  2.手术适应证

  (1)停经时间长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。

  (2)休克严重,内出血量多或持续出血,虽经抢救而不易控制者。

  (3)妊娠试验持续阳性,包块继续长大,杀胚药无效者。

  (4)愿意同时施行绝育术者。

  辨证论治

  本病辨证治疗的重点是随着病情的发展,动态观察治疗,并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

  1.未破损期 指输卵管妊娠尚未破损者。

  主要证候:停经后可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有压痛,尿妊娠试验为阳性,脉弦滑。

  治法:活血化瘀,消癥杀胚。

  方药:宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)加蜈蚣、全蝎、紫草。

  2.已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。

  (1)休克型

  主要证候:突发下腹剧痛,面色苍白,四肢厥逆,或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部及妇科检查的体征。

  治法:益气固脱,活血祛瘀。

  方药:生脉散合宫外孕Ⅰ号方。

  (2)不稳定型

  主要证候:腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐渐减轻,可触及界线不清的包块,兼有少量阴道流血,血压平稳,脉细缓。

  治法:活血祛瘀,佐以益气。

  方药:宫外孕Ⅰ号方。

  (3)包块型

  主要证候:腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,脉细涩。

  治法:活血祛瘀消癥。

  方药:宫外孕Ⅱ号方。

  异位妊娠的诊断要点不包括
  A.有停经史
  B.高热
  C.阴道出血
  D.腹痛
  E.尿妊娠试验阳性

  

【正确答案】B

  胎漏、胎动不安

胎漏、胎动不安

1.胎漏、胎动不安的定义

★★

2.病因病机

★★

3.鉴别诊断

★★

4.辨证论治

★★★

5.预防与调护

  胎漏、胎动不安的定义

  妊娠期间阴道少量出血,时出时止,或淋漓不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者,称为“胎漏”,亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道“血者,称为“胎动不安”。本病发生在妊娠早期,类似于西医学的先兆流产,若发生在妊娠中、晚期,则类似于西医学的前置胎盘。

  病因病机

  胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。母体和胎儿必须互相适应,否则易发生流产。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面,任何一方有问题,均可发生胎漏、胎动不安。常见病因有。肾虚、血热、气血虚弱、血瘀。

  流产鉴别诊断

  胎漏、胎动不安是以胚胎、胎儿存活为前提,首辨胚胎存活与否,并要与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。此外,本病之阴道出血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别,如宫颈息肉出血。

  辨证论治

  本病首辨胎元未殒或已殒,胎元未殒宜保,按本病辨证论治;胎元已殒则应去胎,按堕胎、小产处理。治疗大法以补肾安胎为主,并根据不同的证型分别采用补。肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲法。

  1.肾虚证

  主要证候:妊娠期阴道少量下血,色淡黯,腰酸、腹痛、下坠,或曾屡孕屡堕,头晕耳鸣,夜尿多,眼眶黯黑或有面部黯斑;舌淡,苔白,脉沉细滑尺脉弱。

  治法:补肾健脾,益气安胎。

  方药:寿胎丸加党参、白术或滋肾育胎丸。

  2.血热证

  主要证候:妊娠期阴道少量出血,色深红或鲜红,质稠,或腰酸,口苦咽干,心烦少寐,溲黄便结;舌红,苔黄,脉滑数。

  治法:清热凉血,养血安胎。

  方药:保阴煎或当归散。

  3.气血虚弱证

主要证候:妊娠期阴道少量下血,色淡红,质稀薄,或小腹空坠而痛、腰酸,面色
白,心悸气短,神疲肢倦;舌淡,苔薄白,脉细弱略滑。

  治法:补气养血,固肾安胎。

  方药:胎元饮。

  4.血瘀证

  主要证候:宿有癥积,孕后常有腰酸腹痛下坠,阴道不时出血,色黯红,或妊娠期跌仆闪挫,继之腹痛或少量阴道出血;舌黯红,或有瘀斑,脉弦滑或沉弦。

  治法:活血化瘀,补肾安胎。

  方药:桂枝茯苓丸合寿胎丸。

  某女,孕2个月,感轻度腰酸腹坠痛,阴道有少许出血2天。应诊断为
  A.胞漏
  B.胎漏
  C.胞阻
  D.堕胎
  E.胎动不安

  

【正确答案】E

  堕胎、小产

堕胎、小产

1.堕胎、小产、暗产的定义

★★

2.病因病机

★★

3.鉴别诊断

★★

4.辨证论治

★★

5.预防与调护

  堕胎、小产的定义

  凡妊娠12周内胚胎自然殒堕者称“堕胎”,妊娠12~28周内胎儿已成形而自然殒堕者称“小产”或“半产”,分别相近于西医学的早期流产和晚期流产。

  病因病机

  发病机理主要是冲任损伤,胎结不实,胎元不固,而致胚胎、胎儿自然殒堕离宫而下,多由胎漏、胎动不安发展而来。常见病因有肾气虚弱、气血不足、热病伤胎和跌仆伤胎。

  鉴别诊断

  本病诊断的关键是妊娠物是否完全堕出或产出,需与异位妊娠、葡萄胎相鉴别,经妇科检查、B超、后穹隆穿刺多可区分。

  辨证论治

  本病的治疗原则以下胎益母为主,若胎堕完全者应按产后处理,宜调养气血为主。

  1.胎堕难留证

  主要证候:妊娠早期,阴道流血逐渐增多,色红有块,小腹坠胀疼痛,或妊娠中晚期,小腹疼痛,阵阵紧逼,会阴逼胀下坠,或有羊水溢出,继而阴道下血量多,或伴心悸气短,面色苍白,头晕目眩;舌质正常或紫黯,舌边尖有瘀点,脉滑或涩。

  治法:祛瘀下胎。

  方药:脱花煎或生化汤加益母草。

  2.胎堕不全证

  主要证候:胎殒之后,尚有部分组织残留于子宫,阴道流血不止,甚至出血如崩,腹痛阵阵紧逼;舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。

  治法:活血化瘀,佐以益气。

  方药:脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。

  滑 胎

滑胎

1.滑胎的定义

★★

2.病因病机

★★

3.诊断

★★

4.辨证论治

★★★

5.预防与调护

  滑胎的定义

  凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者,称为“滑胎”,亦称“数堕胎”、“屡孕屡堕”。

  病因病机

  主要机理:母体冲任损伤;胎元不健。

  胞脉者系于肾。冲任二脉皆起于胞中。胎儿居于母体之内,全赖母体肾以系之,气以载之,血以养之,冲任以固之。

  病因主要有:肾虚、气血虚弱、血瘀。

  肾虚又分为肾气不足、肾阳亏虚、肾精亏虚。

  脾肾两虚——冲任失固

  气血虚弱——冲任失养,不能摄养胎元→屡孕屡堕

  血瘀——损伤冲任,气血失和,胎元失养

  诊断

  1.病史 堕胎、小产连续发生3次或3次以上者,称为滑胎。诊断时注意其连续性和自然陨堕的特点。多数滑胎病人,往往发生在妊娠后的相同月份,但也有部分病人滑胎不在相同月份。

  2.检查

  (1)妇科检查 了解子宫发育,有无子宫肌瘤、子宫畸形及盆腔肿物等。

  (2)实验室检查 查男女双方染色体。男子因诸多因素所导致的精子数目、活动力、畸形率的异常。女方查黄体功能、胎盘内分泌功能、ABO抗原、血清抗体效价、抗心磷脂抗体等。

  (3)辅助检查 通过B超或子宫一输卵管造影观察子宫形态、大小,有无畸形、官腔粘连、子宫肌瘤、盆腔肿物,宫颈内口情况。特别是大月份小产者更应重视是否存在宫颈机能不全情况,若宫颈内口达1.9cm以上者可诊断为宫颈内口松弛。

  辨证论治

  本病主要以滑胎者伴随的全身脉证作为辨证依据。根据有关检查,排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素,针对原因辨证施治。治疗滑胎应本着预防为主,防治结合的阶段性原则。孕前宜以补肾健脾,益气养血,调理冲任为主;孕后即应积极进行保胎治疗,并应维持超过既往堕胎、小产时间2周以上,万不可等到发生流产先兆以后再进行诊治。对于滑胎病人应言明“预培其损”的重要性和孕后坚持用药的必要性。

  1.肾虚证

  (1)肾气不足证

  主要证候:屡孕屡堕,甚或应期而堕;孕后腰酸膝软,头晕耳鸣,夜尿频多,面色晦暗;舌质淡,苔薄白,脉细滑尺脉沉弱。

  治法:补肾健脾,固冲安胎。

  方药:补肾固冲丸。

  (2)肾阳亏虚证

  主要证候:屡孕屡堕;腰膝酸软,甚则腰痛如折,头晕耳鸣,畏寒肢冷,小便清长,夜尿频多,大便溏薄;舌淡,苔薄而润,脉沉迟或沉弱。

  治法:温补肾阳,固冲安胎。

  方药:肾气丸去泽泻,加菟丝子、杜仲、白术。

  (3)肾精亏虚证

  主要证候:屡孕屡堕;腰酸膝软,甚或足跟痛,头晕耳鸣,手足心热,两颧潮红,大便秘结;舌红,少苔,脉细数。

  治法:补肾填精,固冲安胎。

  方药:育阴汤。

  2.脾肾虚弱证

  主要证候:屡孕屡堕;腰酸膝软,小腹隐痛下坠,纳呆便溏,头晕耳鸣,尿频,夜尿多,眼眶黯黑,面色晦黄,面颊部黯斑;舌淡胖色黯,脉沉细滑,尺脉弱。

  治法:补肾健脾,养血安胎。

  方药:安奠二天汤。

  3.气血虚弱证

  主要证候:屡孕屡堕;头晕目眩,神疲乏力,面色白,心悸气短;舌质淡,苔薄白,脉细弱。

  治法:益气养血,固冲安胎。

  方药:泰山磐石散。

  4.血热证

  主要证候:屡孕屡堕,孕后阴道出血,色深红质稠;腰酸腹痛,面赤唇红,口干咽燥,便结尿黄,舌红苔黄,脉弦滑数。

  治法:清热养血,滋肾安胎。

  方药:保阴煎合二至丸加白术。

  5.血瘀证

  主要证候:素有癥痼之疾,孕后屡孕屡堕;肌肤无华;舌质紫黯或有瘀斑,脉弦滑或涩。

  治法:祛瘀消癥,固冲安胎。

  方药:桂枝茯苓丸合寿胎丸。

  以下可诊断为滑胎的是
  A.停经40余天,阴道下血量少,色淡,曾自然堕胎1次,脉滑
  B.停经50余天,阴道下血量少,色淡,小腹坠痛,曾自然堕胎2次,脉滑
  C.停经50余天,。阴道下血量少,色淡,曾自然堕胎3次,脉沉滑尺弱,腰痛如折
  D.停经40余天,阴道下血量少,色黯,小腹胀痛拒按,曾经人流3次,脉沉涩
  E.停经40余天,阴道下血量少,色淡,小腹痛,脉弱

  

【正确答案】C

  

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