糖尿病酮症酸中毒 DKA

　　诱因：

　　1型糖尿病：本身具有倾向

　　2型糖尿病：急性感染、胰岛素减量或中断、饮食不当、胃肠疾病、卒中、心梗、创伤、手术、分娩、精神刺激

　　病理生理：

　　1. 酸中毒：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮→酮血症、酮尿

　　2. 严重失水：

　　①血糖、血酮浓度增高使血浆渗透压上升;细胞外液高渗时，细胞内液向细胞外转移，细胞脱水伴渗透性利尿

　　②蛋白质和脂肪分解加速，渗透性代谢物(经肾)与酮体(经肺)排泄带出水分，加上厌食、呕吐，使水摄入量减少，丢失增多。一般情况下，失水多于失盐

　　③失水引起血容量不足，血压下降，甚至循环衰竭

　　3. 电解质平衡紊乱：

　　①早期低钠血症(细胞内液外移)→多尿、酮体排出，高钠血症或低钠血症

　　②摄入不足和排出过多，在纠正酸中毒后可发生严重低血钾

　　4. 循环衰竭及肾衰竭

　　6. 中枢神经功能障碍：意识障碍、脑水肿

　　临床表现：

　　1. 轻[仅酮症]：酮血症、酮尿、多饮多尿乏力加重

　　2. 中[酮症酸中毒]：以上+呕吐、纳差、深快呼吸、烂苹果味+失水症状

　　3. 重[酮症酸中毒伴意识障碍]：以上+各种反射迟钝、昏迷

　　4. 多数人：多尿多饮乏力加重→消化道症状、呼吸深快丙酮味呼气、头痛烦躁→严重失水及休克表现→反射迟钝至昏迷

　　5. 少数人：有腹痛，易误诊为急腹症

　　实验室检查：

　　1. 尿液检查：尿糖、尿酮(+)

　　肾损害严重时，尿糖、尿酮与血糖、血酮值不相称

　　缺氧时，尿酮(-);病情减轻后，再度(+)

　　2. 血液检查：血糖16.7～33.3mmol/L

　　血酮>4.8mmol/L

　　血pH和CO2结合力下降

　　诊断：

　　1. 尿糖、尿酮阳性伴血糖升高，血pH和CO2结合力下降，即可确诊(无论有无糖尿病史)

　　2. 合并尿毒症等可出现酸中毒或意识障碍，诱发DKA

　　糖尿病并发昏迷的鉴别：

	酮症酸中毒	低血糖昏迷	高渗性高血糖状态	乳酸性酸中毒
病史	糖尿病及DKA诱因史	糖尿病及治疗、进餐少、活动过度史	老年人、多无糖尿病病史，常有感染、呕吐、腹泻史	肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服苯乙双胍史
起病症状	慢，1~4d，厌食、恶心、多饮多尿乏力等糖尿病加重表现	急，以h计算，饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感N兴奋表现	慢，1~2w，嗜睡、幻觉、抽搐等精神神经症状	较急，1~24h，厌食、恶心、昏睡及伴发病症状
皮肤	失水	多汗	失水	失水、潮红
呼吸	深、快	正常	快	深、快
脉搏	细速	快而饱满	细速	细速
血压	下降	正常	下降	下降
尿糖	＋＋＋＋	－/＋	＋＋＋＋	－/＋
尿酮	＋~＋＋＋	－	－/＋	－/＋
血糖	↑，多为16.7~33.3mmol/L	↓↓， ＜2.5mmol/L	↑↑， ＞33.3mmol/L	正常
血钠	↓		↑↑	↑
pH	↓			↓
CO2CP	↓			↓
乳酸	↑			↑↑
血浆渗透压			↑↑

　　治疗：

　　1. 单有酮症者：补液和胰岛素治疗至酮体消失

　　2. 胰岛素治疗：采用小剂量短效胰岛素持续静滴(避免血糖、血钾、渗透压下降过快)

　　3. 补液：先补生理盐水，再补葡萄糖液，先快后慢

　　4. 纠正电解质紊乱：主要补钾

　　5. 纠正酸中毒：pH<7.0时补碱，忌过快

　　6. 并发症治疗：感染、休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张(洗胃)等

　　Graves病

临床表现：

　　1. 高代谢症候群：疲乏、多汗、低热、糖耐量降低、负氮平衡、闭经/阳痿

　　2. 甲状腺肿：弥漫性肿大，质软

　　3. 眼部表现：TAO

　　①非浸润性突眼：轻度突眼、眼裂增宽、上眼睑移动滞缓、瞬目减少、惊恐眼神、前额皮肤不能皱起、内聚不能

　　②浸润性突眼：畏光流泪、结膜充血水肿、复视、视力下降、眼部肿痛、刺痛、异物感

　　甲状腺相关性眼病(TAO)分级

等级	临表	级	临表
0	无症状或体征	3	突眼大于22mm
1	仅有体征无症状，体征有上睑挛缩、Stellwa征、von Graefe征等	4	眼外肌受累
2	有症状和体征，软组织受累	5	角膜受累
		6	视力â，视神经受累

　　4. 精神神经：易激动、多言多动、失眠焦虑、精神不集中

　　5. 心血管系统：高动力循环。心动过速、心搏增强，脉压增大，毛细血管搏动、水冲脉

　　6. 消化系统：食欲亢进，肠蠕动增加，大便稀

　　7. 皮肤毛发：皮肤光滑细腻、温湿潮红。部分红斑样改变，触之褪色。部分色素减退，白癜风、斑秃

　　7. 肢端表现：指端粗厚症(杵状指、软组织肿胀和掌指骨骨膜下形成肥皂泡样新骨，指或趾甲的邻近游离缘和甲床分离)、胫前黏液性水肿

　　8. 甲亢性疾病：

　　①急性：吞咽困难、呼吸肌麻痹

　　②慢性：肌无力，对新斯的明无效

　　9. 甲状腺危象：甲亢症状加重，伴发热、体重锐减、恶心、呕吐，大汗、腹痛、腹泻，甚而昏迷。诱因为感染、应激、碘131治疗、手术前准备不充分

　　实验室检查：

　　1. TSH：迅速而显著，降低(正常值0.4～3.0mU/L)

　　2. 甲状腺激素：

　　①TT4最基本

　　②FT4更直接

　　③TT3最灵敏

　　3. TSAb：早期诊断

　　4. TRH兴奋试验：仅用于诊断困难时。甲状腺性甲亢时血T3T4↑→反馈抑制TSH↓→TSH不受TRH兴奋。TSH不升高支持诊断

　　5. 彩超：甲状腺血流弥漫性分布，血流量明显增多

TRH	促甲状腺激素释放激素	TSH	促甲状腺激素
TH	甲状腺激素	TgAb	甲状腺球蛋白抗体
TSHRAb	TSH受体抗体	TPOAb	甲状腺过氧化物酶抗体
TT4	总T4	FT4	游离型T4
T4	甲状腺素	T3	三碘甲腺原氨酸
rT3	反三碘甲腺原氨酸	TBG	甲状腺素结合球蛋白
TSAb	甲状腺刺激性抗体（一种TSH受体的抗体），拟TSH

　　诊断：

　　1. 甲亢的诊断：高代谢症候群，TSH降低，TH升高

　　①T3型甲亢：仅T3增高而T4正常

　　②T4型甲亢：仅T4增高而T3正常

　　③亚临床型甲亢：血TSH降低，T3、T4正常，排除下丘脑垂体疾病、甲状腺功能正常的病态综合征

　　2. GD的诊断：

　　必备条件：①甲亢;②甲状腺弥漫性肿

　　辅助条件：①TAO;②胫前黏液性水肿;③TSHRAb、TPOAb、TgAb阳性

　　3. 甲亢性心脏病：

　　①严重心律失常，包括房颤、房扑、频发房早、频发室性期前收缩、2～3度房室传导阻滞等

　　②心力衰竭

　　③心脏扩大

　　④心绞痛或心肌梗死

　　⑤除外其他原因引起的心脏病，如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等

　　鉴别诊断：(与其它甲亢鉴别)

　　1. 结节性甲状腺肿：无TAO，“热结节”

　　2. 毒性甲状腺腺瘤：无TAO，“热结节”，B超可发现腺瘤的包膜

　　3. 亚急性甲状腺炎：甲状腺摄131I率减低

　　4. 碘甲亢：过量碘摄入史，甲状腺摄131I率减低，可有T4、rT3升高而T3不高的表现

　　治疗：

　　(一)抗甲状腺药物

　　1.分类：①硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶PTU)

　　②咪唑类(甲巯咪唑MMI、卡比马唑)

　　2.机制：通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸，从而达到抑制甲状腺激素合成的目的

　　3.适应证：①病情轻、中度患者

　　②甲状腺轻中度肿大

　　③年龄<20 岁

　　④孕妇、高龄或严重疾病不适宜手术者

　　⑤手术前和131I治疗前的准备

　　⑥手术后复发且不适宜131I治疗者

　　4.优点：①疗效较肯定

　　②不导致永久性甲减

　　③方便、经济、使用较安全

　　5.缺点：①疗程长

　　②停药后复发率较高

　　③并发肝损害或粒细胞减少症

　　6.疗程：①初治期：PTU 300~450mg/d，或MMI 30~40mg/d

　　分2~3次口服，持续6~8周

　　②减量期：约每2~4周减量一次

　　PTU每次减50~100mg,MMI每次减5~10mg

　　③维持期：PTU 50~100mg/d，MMI 5~10mg/d，如此维持1.5~2年

　　7.不良反应及注意事项：

　　①药疹：轻者抗组胺药，若加重立即停药以免剥脱性皮炎

　　②粒细胞减少和缺乏：(最严重)试用升白细胞药物(如维生素B4)，出现粒细胞缺乏症事须停药抢救，注射粒细胞集落刺激因子。

　　③中毒性肝炎：立即停药抢救，必要时糖皮质激素治疗

　　④ANCA相关性小血管炎：类似肺-肾出血综合征，重症需用糖皮质激素

　　(二)其它药物

　　1.复方碘液：仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺出血

　　2.β受体阻断剂：甲亢初期、术前准备和甲状腺危象的辅助治疗。可解除甲状腺激素的儿茶酚胺效应

　　3.碳酸锂：短期用于抗甲状腺药物不能耐受者。可抑制TH分泌

　　(三)放射性131I治疗

　　1.适应证：①中度甲亢、25岁以上

　　②药物不良反应严重或长期治疗无效或复发

　　③不宜手术或术后复发或不愿手术者

　　④某些高功能结节甲亢

　　⑤患非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者

　　2.禁忌证：①妊娠及哺乳期妇女

　　②25岁以下

　　③严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核者

　　④外周血白<3×109/L或中粒<1.5×109/L

　　⑤重症浸润性TAO

　　⑥甲亢危象

　　⑦甲状腺不能摄碘者

　　3.并发症：①甲减

　　②放射性甲状腺炎

　　③TAO恶化

　　(四)手术治疗

　　1.适应证：①中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发

　　②甲状腺巨大、压迫症状

　　③胸骨后甲状腺肿伴甲亢

　　④结节性甲状腺肿伴甲亢

　　2.禁忌证：①较重或发展较快的浸润性TAO

　　②合并较重心肝肾肺疾病，全身情况差不能耐受手术

　　③妊娠早期、末期

　　④轻症者药物治疗

　　3.术前准备：①术前必须用ATA和普萘洛尔充分治疗至症状控制

　　②术前两周加服复方碘溶液，以减少术中出血

　　(五)甲状腺危象的治疗

　　1.抑制TH合成：首选PTU

　　2.抑制TH释放：服PTU后加用复方碘液

　　3.抑制T4转换为T3：PTU、碘剂、β受体阻滞剂，联合用药

　　4.降低血TH浓度：血液透析、腹膜透析

　　5.支持治疗：监护心脑肾功能、纠正水电酸紊乱、营养

　　6.对症治疗：供氧、防止感染、物理降温、人工冬眠

　　(六)TAO的治疗原则

　　1.轻度TAO具有自限性，一般治疗措施并定期观察

　　2.综合治疗措施：戒烟、低盐饮食、甲亢治疗、糖皮质激素、放疗、眼眶减压

　　3.TAO活动期、未戒烟前或血TRAb水平明显升高，禁用131I和手术治疗

　　(七)甲亢性心脏病

　　1.不主张长期应用ATA治疗，尽量在较短时间内使血甲状腺激素降至基本正常后行碘131治疗

　　2.加强利尿，降低循环血量和心脏的前后负荷

　　3.强心苷的用量宜低

　　4.禁用普萘洛尔

　　(八)胫前粘液性水肿

　　1.轻中度：糖皮质激素局部用药(外敷或皮下注射)

　　2.皮损内注射曲安西龙醋酸酯或曲安西龙与透明质酸酶混合剂

　　3.抗肿瘤药物(如苯丁酸氮芥、环磷酰胺)和奥曲肽对皮损的消退也有一定效果

　　4.药物治疗无效者可考虑手术切除

　　(九)妊娠期甲亢

　　1.治疗原则：

　　①甲亢增加孕妇和胎儿的多种疾病风险，而妊娠加重甲亢，故宜于治愈GD后再妊娠

　　②GD 合并妊娠的治疗目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限水平，并预防胎儿甲亢或甲减的发生

　　2.治疗措施：

　　①ATA的剂量宜小，首选PTU，用最小有效剂量控制症状后，尽快减至维持量，维持FT4(忌用脉率、TT4或TSH作观测指标)稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿

　　②如产后需继续服药，一般不宜哺乳;如必须哺乳，应选用PTU

　　③普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应禁用

　　④妊娠期不宜作甲状腺次全切除术，必须择期手术者宜于妊娠中期(第4~6个月)施行

　　⑤禁用碘131治疗

　　库欣综合征

　　分类：

　　1. ACTH(促肾上腺皮质激素)依赖性库欣综合征

　　①垂体源库欣综合征(库欣病)

　　②异位ACTH综合征

　　③异位CRH综合征

　　2. 非ACTH依赖性库欣综合征

　　①单侧性：肾上腺皮质腺瘤/癌

　　②双侧性：原发性色素结节性肾上腺瘤

　　3. 假性库欣综合征：长时间应激状态导致

　　4. 外源性库欣综合征：类库欣综合征

　　诊断：

　　1. 功能诊断：测“24小时尿游离皮质醇”和“24小时血皮质醇昼夜节律”

　　“小剂量地塞米松抑制试验”不能抑制，可确诊

　　2. 病因诊断：

　　①大剂量地塞米松试验：能抑制，垂体来源

　　不能抑制，下一步

　　②肾上腺影像学检查：可发现肾上腺来源

　　若只是增生，下一步

　　③岩下静脉窦插管测定ACTH：进一步确定非垂体来源

　　④PET-CT：寻找原发异位病灶

　　甲状腺功能减退症

　　病因：

　　1. 成年型甲减

　　①原发性甲减：甲状腺手术切除、放射腆或放射线治疗后

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎或侵袭性纤维性甲状腺炎后期

　　Graves病晚期

　　抗甲状腺药物过量

　　②垂体性甲减(继发性甲减)：手术、肿瘤、放疗、产后垂体坏死(希恩综合征)

　　③下丘脑性甲减(三发性甲减)：下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症、放疗

　　④甲状腺激素不敏感综合征：常染色体遗传病

　　2. 呆小病

　　①地方性呆小病：缺碘、遗传因素

　　②散发性呆小病：甲状腺发育缺陷、异位甲状腺或甲状腺发育障碍

　　母体在妊娠期患自身免疫性甲状腺疾病，抗甲状腺抗体通过胎盘后破坏胎儿甲状腺

　　妊娠期服用抗甲状腺药物，阻碍胎儿甲状腺发育和甲状腺激素合成

　　TSH不敏感综合征

　　3. 幼年型甲减：与成年型相同

　　临床表现：

　　(一)成年型甲减

　　1. 低代谢症候群：疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力和注意力下降

　　2. 黏液性水肿：表情淡漠，面容苍白，皮肤粗糙、非凹陷性肿

　　3. 精神神经症状

　　4. 肌肉关节：肌肉乏力

　　5. 心血管系统：心动过缓，心脏扩大，心包积液

　　6. 消化系统：厌食、腹胀、便秘，胃酸和VB12缺乏致贫血

　　7. 内分泌系统：代谢低下，性欲减退，女性月经过多、溢乳

　　(二)呆小病

　　1. 患儿不活泼，不主动吸奶

　　2. 体格、智力发育迟缓

　　3. 眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，囟门延迟闭合

　　4. 四肢粗短、腹饱满、脐疝

　　(三)幼年型甲减

　　幼儿表现为呆小病，较大儿童表现与成年人相似