第五节 肝硬化

　　肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶(肝硬化的特异性标志)和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。

　　(一)病因和发病机制

　　1.病因

　　在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，主要为乙型或丙型肝炎

　　在西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。歌诀：外国人爱喝酒，中国人乙肝多。

　　其他还有胆汁淤积，循环障碍，工业毒物或药物，铜、铁等代谢障碍，营养障碍，免疫紊乱，以及原因不明的隐匿性肝硬化

　　2.发病机制：主要是假小叶的形成机制。在肝硬化形成的过程中肝细胞没有恶变，只是变性坏死。

　　总结为以下几点：

　　(1)肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷;

　　(2)残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节);

　　(3)汇管区和肝包膜有大量结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成;

　　(4)肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。

　　假小叶在形成过程中没有恶变。

　　(二)病理(组织学)改变：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。

　　病理分类：

　　(1)小结节性肝硬化：此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm;

　　(2)大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起;

　　(3)大小结节混合性肝硬化;

　　(4)再生结节不明显性肝硬化。

　　(三)临床表现

　　1.代偿期

　　症状较轻，缺乏特异性。

　　2.失代偿期

　　(1)肝功能减退

　　1)全身情况较差：有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑、夜盲(缺乏维生素A所致)。

　　2)消化道症状明显：可伴有黄疸，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻;

　　3)出血倾向和贫血：出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常(脾功能亢进)等因素有关。常有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。

　　4)内分泌紊乱：因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，雄激素减少，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣(雌激素灭活减弱)和肝掌(在手掌大鱼际，小鱼际和指端腹测部位有红斑);蜘蛛痣----主要发生于上腔静脉引流区域比如面部，肩部，上胸部。

　　歌诀：初(出血，贫血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黄(黄疸)小姐(雌激素)多。

　　(2)门脉高压症： 三大临床表现：脾肿大，侧支循环的建立和开放，腹水。

　　歌诀：大(脾肿大)水(腹水)成(侧支循环的形成)。

　　“成”最特异。只有肝硬化有这个特点。

　　1)脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，全血减少;白细胞减少由于脾大。

　　2)侧支循环的建立和开放：最重要的三支是：食管与胃底静脉曲张(最核心的)、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张;食管和胃底静脉曲张是肝硬化特征性表现。肝炎、肝硬化等肝脏本身病变。腹壁静脉曲张的特点是曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状。由下腔静脉阻塞引起的腹壁曲张静脉血流方向，无论是脐上还是脐下均向上，曲张静脉多分布在侧腹壁。

　　可以简单点记：脐上向上，脐下向下(上上下下)门静脉高压或门静脉阻塞;都向下→上腔静脉阻塞;都向上→下腔静脉阻塞。

　　3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。形成的因素有： 记住前4个就够了。

　　1.门静脉压力增高(最主要的原因);超过2.9kPa(300mmH20)，腹腔内血管床静水压增高

　　2.低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗，

　　3.肝淋巴液生成过多：超过胸导管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;

　　4.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。肝脏对雌激素灭活减少引起醛固酮增多。为继发性醛固酮增多。

　　5.抗利尿剂激素分泌增多。致水的重吸收。

　　6.有效循环血量不足。

　　出现移动性浊音，腹水致少要1000ML

　　(四)并发症

　　1.上消化道出血：为最常见的并发症。多突然大量呕血或黑便，易导致失血性休克。诱发肝性脑病，死亡率很高。出血病因包括食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。

　　2.肝性脑病：为本病最严重的并发症也是最常见的死亡原因。

　　3.感染：主要是掌握自发性腹膜炎，多为革兰氏阴性杆菌感染，它的表现是腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。一个肝硬化的病人出现了腹膜刺激征，那就是自发性腹膜炎。

　　如果出现了呼吸系统的症状就是肝肺综合症

　　4.功能性肾衰竭(肝肾综合征)：临床特征表现：“三低一高”既少尿或无尿，低尿钠，稀释性低血钠和氮质血症。肾脏本身无重要的病理改变，故为功能性肾衰竭。

　　发病机制：肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，导致肾皮质血流量和肾小球滤箍率持续降低。肝硬化的病人出现了少尿或无尿那就是它了。

　　5.原发性肝癌。短期内出现肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水检查为血性。

　　6.电解质和酸碱平衡紊乱。(主要是低钾低氯性碱中毒)

　　(五)辅助检查

　　1.血常规 脾亢时白细胞和血小板减少。

　　2.尿常规 胆红素和尿胆原增加。

　　3.肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常;失代偿期则多有较全面的损害;重症者(失代偿期)血清胆红素增高较明显。转氨酶活性可有轻、中度升高，并以ALT增高为明显

　　肝细胞严重坏死时，AST活力常高于ALT。胆固醇酯也经常低于正常(也是特异的表现)。血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置。

　　肝脏纤维组织增生的指标：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高。

　　歌诀：穿了三(血清Ⅲ型前胶原肽)层(板层素浓度)还透明(透明质酸)

　　4.免疫学检查：体液功能中IGG和IGA水平都增高。以IGG增高最显著。细胞免疫功能低下，CD3，CD4和CD8均降低。

　　5.腹水检查 一般为漏出液。

　　如果出现自发性腹膜炎了，腹水就是介于渗出与漏出液之间。李凡它试验是阳性的。白细胞500以上。如果怀疑有自发性腹膜炎的时候,需要床边做腹水细菌培养。

　　如果并发结核性时以淋巴细胞为主

　　腹水呈血性者应该人高度怀疑癌变。

　　6.食管钡餐检查：食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状(窜珠样)充盈缺损;

　　胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损;

　　7.肝穿刺活组织检查：发现假小叶形成就可以确定诊断为肝硬化。

　　(六)诊断与鉴别诊断

　　(1)病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等相关病史。

　　(2)出现肝功能损害和门脉高压症的临床表现。

　　(3)肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征阳性。

　　(4)转氨酶活性增加，白蛋白/球蛋白倒置，凝血功能障碍。

　　(5)肝活组织检查见到假小叶形成，金标准。

　　肝硬化及其并发症的腹水比较

并发症	腹水常规	细胞分类特点	进一步检查
无并发症	漏出液性质	WBC＜100×106/L
自发性腹膜炎	漏出液与渗出液之间或渗出液改变	WBC＞500×106/L，以中性升高为主	腹水培养
结核性腹膜炎	渗出液改变	白细胞增多，以淋巴增加为主	腹水ADA、抗酸杆菌检测
原发性腹膜炎	可呈渗出液改变	常以红细胞为主	细胞学检查

　　(三)治疗

　　1、一般治疗：

　　休息，饮食以高热量，高蛋白和维生素丰富的食物为宜。但是要注意，肝功能有明显损害，或出现肝性脑病先兆时，应该限制或禁食蛋白质(因为可诱发肝性脑病)。

　　肝硬化病人选择：高蛋白。

　　肝癌病人选择： (不知道有答案后补填)

　　肝性脑病的病人选择：禁蛋白。

　　2、药物治疗：以少用药，用必要的药为原则。抗纤维治疗比较有重要的意义，可以用秋水仙碱。

　　3、腹水的治疗

　　(1)限制钠、水的摄入：每日钠盐摄入量在500～800mg(氯化钠1.2-2.0克)，进水量控制在1000ml/d左右;低钠血症者应限制在500ml/d以内。

　　(2)增加钠水的排出。

　　1)利尿剂：首选螺内酯(抗醛固酮作用)，无效时可加用呋塞米。

　　理想的利尿效果：每天体重减轻0.3-0.5kg(无水肿者)或0.8-1.0kg(有下肢水肿者)

　　利尿剂过大或者速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

　　2)导泻：20%甘露醇。

　　3)抽腹水加输注清蛋白：可以治疗难治性腹水(一般不主张单纯抽腹水)也不能一次性抽光。每周3次，每次4000-6000ml。

　　(3)提高血浆胶体渗透压：每周定期少量，多次静脉输注鲜血或清蛋白。

　　(4)腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法。禁忌症：感染性腹水。

　　(5)腹腔-颈静脉引流：有自发性腹膜炎(腹水感染)或癌性腹水不能用。

　　(6)减少肝淋巴液漏出。用外科手术

　　4、门静脉高压，也主要是胸导管境内静脉吻合术。手术治疗。

　　5、并发症的治疗

　　(1)上消化道出血：首选：生长抑素;其次：三腔两囊管压迫止血。包括禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、输血);

　　冠心病禁用血管加压素。

　　(2)自发性腹膜炎，加强支持治疗和抗生素应用，先可以2-3种联合应用，等细菌培养出来了后再调整。

　　(3)肝性脑病

　　(4)功能性肾衰 ：①迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素;②控制输液量，纠正水电解质失衡;③输入白蛋白或腹水回输; ④血管活性药物如八肽加压素、多巴胺，以改善肾血流量。

　　6.肝移植：费用高，不靠谱。

　　例题：

　　1.下列哪项支持胃的恶性溃疡

　　A.溃疡呈圆形，椭圆形

　　B.边缘整齐，不隆起

　　C.底部较平坦

　　D.火山口状，底部凹凸不平

　　E.皱襞向溃疡集中

　　2.肝硬化失代偿期患者的下列哪项检查中不正确

　　A.凝血因子减少

　　B.血红蛋白降低

　　C.雄激素减少

　　D.雌激素减少

　　E.肾上腺糖皮质激素可减少

　　参考答案

　　1.答案：D

　　评析：

　　本题考点：胃的恶性溃疡病理特点胃的恶性溃疡外形呈不规则状，皿状或火山口状，溃疡直径常大于2厘米，深度较浅，边缘隆起，不整齐，有坏死出血，周围粘膜中断，呈结节状肥厚。

　　2.答案：D

　　评析：

　　本题考点：肝硬化失代偿期的化验检查肝硬化失代偿期的化验检查可见内分泌失调，雌激素醛固酮和抗利尿激素增多，雄激素和糖皮质激素减少，可使男性乳房肥大。