第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

　　2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，是心肌缺血导致心绞痛发作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最长发生的“罪犯血管”。

　　记忆：对心绞痛和心梗犯罪了，遭(左)强(前)奸(降)了。

　　一、危险因素

　　1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、DM等。喝酒(无论多少)不是危险因素。

　　记忆：烟龄长，二高糖

　　2、病变多见于40岁以上的中、老年人;男女比例为2:1,女性患者常在绝经后，HDL减少(HDL对心脏有保护作用)独立因素：血浆脂蛋白

　　急性冠状动脉综合症：包括不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。

　　二、心绞痛

　　(一)发病情况分类

　　1、劳力性心绞痛(也叫稳定性心绞痛)

　　(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月;

　　(2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月;

　　(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重;同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加了。

　　2、自发性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高(心电图特点)，为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作，一般都30左右。属于不稳定性心绞痛。首选药物为CCB。

　　3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。

　　初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”

　　根据病情发展过程分为：

　　稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛：劳动诱发。

　　不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。

　　(二)临床表现

　　心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别

	心绞痛	心肌梗死
诱因	体力劳力、情绪激动、受寒、饱食等	没有诱因
部位	胸骨体中、上段后，可放射至左肩、左臂内侧或后背，一般不放射至右肩、右臂内侧。	相同，但可在较低位置或上腹部
性质	压榨（迫）性或紧缩性，也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割，偶伴频死的恐惧感	相似，但程度更剧烈 最早出现的症状疼痛
持续时间	短（3-5分钟渐消失，15分钟内）	长（数小时或1-2天）
发作频率	频繁	不频繁
缓解方式	硝酸甘油显著缓解；停止劳动后可缓解；	硝酸甘油不能缓解
心电图	ST段压低（大于等于0.1mV）； 变异性心绞痛ST段抬高，但是是暂时的，与心梗相鉴别	1.病理性Q波及宽而深Q波；（QQ喝高了倒着走） 2.ST段弓背向上抬高； 3.T波倒置。
症状	无发热，恶心，呕吐	有发热，恶心，呕吐等全身症状表现为白细胞增多，；
		75%患者有心律失常（室早）

　　(三)辅助检查

　　1、ECG

　　2、心电图负荷试验(首选方法)：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。首选方法。诱发心绞痛发作。ST段呈水平型下斜型压低大于等于0.1MA(从j点后0.06-0.08秒)，持续两分钟为阳性标准。

　　心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。

　　3、放射核素

　　4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。

　　(四)鉴别诊断

　　1、心脏神经症(叹息样呼吸+短暂刺痛)：为短暂(数秒)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。女性多发。

　　2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。1-2肋间，并不局限于前胸。

　　(五)治疗

　　1、稳定型心绞痛

　　(1)发作时药物治疗：首选硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。

　　(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。

　　①β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。与硝酸酯类药物合用可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。可以和硝酸甘油合用，机制既可增强疗效又可降低心肌耗氧量减轻不良反应。不宜用于：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。

　　②钙拮抗剂(CCB)：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选CCB。

　　联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

　　③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。

　　(3)冠脉搭桥术(CABG、冠脉旁路移植术)：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者; ②支架后狭窄;③有心梗并发症。

　　用药控制不了，就手术治疗。

　　2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。

　　最佳方案：静滴硝酸甘油+静滴肝素。

　　三、心肌梗死

　　1、病因：最常见的原因是斑块血栓形成(90%)。斑块血栓形成，导致冠状动脉

　　2、临床表现：

　　1)症状： (1)好发：前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。

　　(2)胸痛--最先出现，可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等表现。休息和含服硝酸甘油多不缓解。

　　(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死，缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死;

　　2、快速心律失常以室性心律失常多见(室早)，AMI病人入院

　　前死亡原因多为室颤。

　　3、前壁心梗→→快速心律失常;下壁心梗→→缓慢心律失常。(房室传导阻滞)，并伴有迷走神经张力增高。

　　(4)低血压和休克：心源性，心急广泛坏死----40%以上

　　2)体征： (1)反应性纤维性心包炎----2-3天出现心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂----心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀刺音。

　　3)心电图：(1)特征性改变：1、ST段抬高型----宽而深的Q波;ST段弓背向上抬高;T波倒置。

　　2、非 ST段抬高型---始终无Q波，ST段压低(不会下降)。

　　(2)动态性改变：记忆---早期无异出T波;(数小时内)

　　ST段弓背高; (数小时后)

　　T波连接成单线;

　　病Q、R减为急变;

　　T波倒置好几周;

　　对称尖锐冠状波。

　　3、心梗定位和定范围

　　(1)左冠脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗;

　　右冠脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。

　　2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”;“见下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

　　3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁(记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF)、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。

　　歌诀： 一定熟记

　　见下加F。 (Ⅱ、Ⅲ、AVF)

　　见侧加L。 (加Ⅰ、AVL)

　　前间123。 ① ①前间壁V1 V2 V3。

　　局前345。 ② ②局限前壁V3 V4 V5

　　前侧567。 ③ ③前侧壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　广前1-5。 ④ ④广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　下间123。 ⑤ ⑤下间壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　下侧567。 ⑥ ⑥下侧壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　正后有78。⑦ ⑦正后壁V7V8

　　高侧L8。 ⑧ ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8

　　4、血清心肌酶学：

标记物	出现时间（h）	高峰时间（h）	持续时间（天）
肌红蛋白	1-2	12	1-2
肌钙蛋白I（cTnI）	3-4	11-14	7-10
肌钙蛋白T（cTnT）	3-4	24-48	10-14
肌酸激酶同工酶（CK-MB）	4	16-24	3-4

　　记忆法：

　　肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1，2天不能上学了。

　　肌钙蛋白I(cTnI)：我们3人11月24号请假去玩，7-10天后回来!

　　肌钙蛋白T(cTnT)：他们3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常听到苗老师上课了。

　　CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他

　　(1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB、LDH1、

　　(2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH

　　(3)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白

　　5、鉴别诊断

　　(1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现，血压升高。主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。

　　(2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置(S1Q3T3加深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。

　　一一对应(题眼)：只要题中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎

　　6、并发症

　　(1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音;功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。

　　一一对应(题眼)出现心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音---乳头肌功能失调或断裂

　　喀喇音现有后来消失(提示为一过性的)----失调。如果是持续性的就是断裂。

　　(2)心脏破裂：常在起病1周出现，好发部位：左心室游离壁破裂。记忆：左为原配，破裂了。

　　位置：胸骨左缘3-4肋间。

　　(3)栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。

　　(4)心室膨胀瘤(室壁瘤)：好发部位：左心室(记忆：原配生气长瘤了，最后破裂了)

　　左侧心界扩大(心脏波动较广)，ST段持续抬高。

　　一一对应(题眼)：

　　心梗+心界左扩+ ST段持续抬高-----室壁瘤

　　(5)心肌梗死后综合症(Dressler’s综合征)：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。

　　7、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入)

　　(1)监护和一般治疗。

　　(2)解除疼痛：吗啡(多用，减低神经耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施(溶栓、PCT)

　　1)溶栓：指标是小梅(CK-MB)。

　　适应症：

　　①两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁;

　　②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑;

　　③ST段抬高的心梗，发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑;

　　禁忌症：禁忌症歌诀：出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)

　　①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;

　　②颅内肿瘤;

　　③近期(2-4周)有活动性内脏出血;

　　④可疑主动脉夹层;

　　⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;

　　⑦近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏;

　　⑧近期(<3周)外科手术;

　　⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。

　　溶栓再通标准(溶栓是否成功的依据)：

　　①ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;

　　③2小时内出现再灌注心律失常;④CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，此为灵敏指标。

　　2)经皮冠脉介入治疗(PCI)：

　　PTCA的适应症及禁忌症：

　　PTCA的适应症：记忆：两个高，一个不高

　　ST高左束阻 ST休克 ST但梗窄

　　禁忌症：过半天，非梗死

　　(12小时)(不是梗死的相关动脉)

　　溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。

　　(4)心律失常的治疗

　　①室早或室性心动过速——立即利多卡因。

　　②室颤——非同步电除颤。

　　③心梗+缓慢性心律失常——阿托品0.5~1mg肌肉或静注。

　　④房阻发展到二度——人工起搏器。

　　(5)控制休克：首选的措施：补充血容量。低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。

　　(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。

　　心梗诊断：心电图;特点：ST弓背向上抬高;心肌酶：最特异的是小白，第二位小梅;

　　为什么右心室梗死应慎用利尿剂：

　　右心衰竭，那么再到达左心室的血容量是有所不足的，足够的血容量本身也是保证心功能的一个重要因素，此时左心室功能本身还可以，但是你本身到达左心室的血容量不足，如果再过多的利尿导致进一步不足，那左心室射血功能也会进一步恶化的，因此右心衰应该慎用利尿剂，比如急性心肌梗死，如果发现是右心室梗死的，那么适当的保持一定的补液量还是应该的，不要过度限制和拼命用利尿剂。同时适当的运用比如多巴酚丁胺等强心剂还是可以的。

　　而左心衰则不然，本身进入左心室的血容量是够的，但是左心室本身射血功能下降，你此时没有能力把很多血液打出去的，那么适当的减轻左心室的负担降低负荷是有帮助的。

　　但是实际上临床很少见到单纯左心衰和右心衰的，还得结合临床实际看问题，当然对付考试，纸上谈兵那另外一码事了。

　　(7)β-阻滞剂：治疗不能用B受体阻滞剂，可以二级预防心梗。防止梗死范围扩大。不能用于治疗。

　　(8)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。

　　四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗

　　血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)

　　甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类;

　　高甘贝特 高甘油三脂用贝特类;