二、流行性出血热

　　(一)病原学 汉坦病毒属，为RNA病毒。根据血清学检查。

　　(二)流行病学

　　1、宿主动物：主要是啮齿动物类，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要传染源。

　　2.传播途径要有5种，即呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播及虫媒传播。(全部种类)

　　3.人群易感性普遍易感。

　　4.流行特征有明显的季节性(与传播的鼠类有关)

　　(三)发病机制

　　1. 休克的发生机理

　　本病病程的3-7日常出现低血压休克称为原发性休克。主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。此外由于血浆外渗(失血浆性)使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，血液循环淤滞，进一步降低有效血容量。

　　少尿期以后发生的休克称为继发性休克，主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量降低。

　　【真题库】3.流行性出血热早期休克的原因是

　　A.过敏性

　　B.失血浆性

　　C.出血性

　　D.感染性

　　E.心源性

　　答案：B

　　2、出血：发生机制1)血管壁的损伤，2)凝血受损：血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。

　　3、急性肾衰竭发生机制：主要由于肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。

　　(四)临床表现 潜伏期一般为7一14天。

　　典型病例病程中有发热期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。

　　1.发热期 除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。

　　起病急骤，发热常在3940°C之间，病程为37天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。

　　全身中毒症状表现为全身酸痛：头痛、腰痛和眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者出现胃肠症状。部分患者出现神经症状，多为重型患者。

　　毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红(三红)，重者呈酒醉貌。

　　肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。

　　2.低血压休克期 一般发生于病程的46天。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续一般l～3天。

　　3、少尿期 继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。少尿或无尿。

　　少尿期一般发生在病程的58天，一般2一5天。主要表现为急性肾功能损害(尿毒症)

　　4、多尿期：一般出现在病程的9～14天，尿量逐渐增多，逐渐好转。如治疗不当可发生继发性休克，亦可发生电解质紊乱。

　　5、恢复期：多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，症状、体征基本消失，一般尚需l～3个月才能完全恢复。

　　【真题库】1.女，19岁，农民，12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点(出血)。前一日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是

　　A.败血症

　　B.血小板减少性紫癜

　　C.流行性出血热

　　D.钩体病

　　E.急性肾小球肾炎

　　答案：C

　　解析：患者有发热、三痛，热退后出现低血压，出血点，是典型的流行性出血热。故选C

　　(五)诊断

　　1.血常规：WBC增高，病处为中性粒增高，后为淋巴细胞增高，并出现较多的异型淋巴细胞。血小板减少。

　　2.尿常规检测 尿蛋白，第4一6病日尿蛋白常为+++～++，对明确诊断有意义。尿沉渣中可发现大的融合细胞，此细胞中能检出出血热病毒抗原。

　　3.免疫学检查 特异性抗体检测，包括血清IgM和IgG抗体。

　　【真题库】2.某患者，于1月3日起发病，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBC 12×109/L，N 72%，L 28%，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(+++)，RBC 2～5个/HP，该患者首先考虑的诊断为

　　A.钩端螺旋体病

　　B.败血症

　　C.流行性出血热

　　D.流行性脑脊髓膜炎

　　E.结核性脑膜炎

　　答案：C

　　解析：患者有发热、三痛，出血点，血中可见异型淋巴细胞及肾损害，是典型的流行性出血热。

　　(六)治疗 本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗一要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。

　　1.发热期治疗原则控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

　　2.低血压休克期治疗原则 积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能，包括血管活性药物及肾上腺皮质激素的应用。

　　3.少尿期治疗原则 “稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。

　　4.多尿期治疗原则移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。

　　5.恢复期治疗原则 补充营养，逐步恢复工作。定期复查。

　　【真题库】4.男，28岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已5天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压70/50 mmHg，怀疑流行性出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是(2001)

　　A.慎用升压药

　　B.补充血容量

　　C.纠正酸中毒

　　D.小剂量肝素抗DIC

　　E.选用抗病毒治疗

　　答案：B

　　解析：流行性出血热低血压休克期治疗原则为积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。

　　(1～2题共用题干)

　　男，23岁，农民，11月份因发热、头痈、呕吐3天入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点。尿常规：蛋白(++)，红细胞3-10个/HP。血常规：WBC 23.0×109/L，异型淋巴细胞10%，PLT 48×109/L。

　　1.该患者的诊断可能为

　　A.流行性脑脊髓膜炎

　　B.斑疹伤寒

　　C.流行性出血热

　　D.钩端螺旋体病

　　E.败血症

　　2.该患者住院二天后，热退但症状明显加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，BP80/60mmHg，此时对该患者的治疗原则是以

　　A.扩容为主

　　B.应用血管活性药

　　C.应用抗生素为主

　　D.纠正酸中毒为主

　　E.应用止血药物为主

　　(七)预防

　　1.疫情监测(鼠和易感人群)。

　　2.防鼠灭鼠。

　　3.做好食品卫生和个人卫生。

　　4.疫苗注射