第九章 病因和病因推断

　　(一) 病因的概念

　　1. 病因的定义

　　(1) 现代科学的概率论因果观：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果。

　　(2) 流行病学的病因定义：那些能使人群疾病发生概率升高的因素就是病因，相应地，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素，后者的含义就是使疾病发生概率即危险升高的因素。

　　2.病因模型 它用简洁的概念关系图来表达因果关系。

　　(1)生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑。具体包括流行病学三角和轮状模型，它们给出了寻找病因的分类大框架。致病因素(动因)是从环境因素中分离出来的，即狭义的病因。

　　社会环境

　　(2)疾病因素模型 将因素分为外围的远因(社会经济、生物学、环境、心理和行为以及卫生保健因素)和致病机制的近因(医学生物学因素)，操作性和指导性较强。流行病学的危险因素主要是指外围的远因。

　　(3)病因网模型 多个病因按时间先后联结起来就形成病因链，多个病因链交错联结起来就形成病因网，它提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强。

　　3.充分病因和必要病因

　　(1)概念 充分病因是指有该病因存在，必定(概率为100%)导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因的存在。按病因是否充分或必要分类，可以有四种组合：充分而且必要病因，必要但不充分病因，充分但不必要病因，以及不充分且不必要病因。只有不充分且不必要病因是实际存在的。分析充分病因和必要病因的概念，是为了更好地理解概率因果观。

　　(2)局限性 以非常接近疾病的近因作为充分病因，将导致因果同一，使因果关系的研究失去了意义;而以多病因组合作为充分病因，将导致既不可能又无实际意义。坚持概率因果观就必须抛弃摮浞植∫驍。对本来就是按摫匾?∫驍命名的疾病而言，必要病因实际上是疾病名称的语义重复。实际上有意义的是：测量病因的必要程度。

　　4.因果联结方式

　　包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接/间接病因。多因多果与直接间接病因联结方式结合起来，就形成病因网。

　　(二) 病因推断的技术

　　1. 病因研究的推理方法

　　(1) 假设演绎法 从病因假设演绎地推导出可检验的经验证据，如果研究结果肯定了该经验证据，则可以反推病因假设可能成立。如果研究结果否定了该经验证据，则该病因假设可能被否定，但也可能否定的是先行条件。

　　(2) Mill准则

　　1) 求同法 相同的暴露(疾病)者中，相当部分有相同的疾病(暴露)，从该稳定的伴随存在中推导出可能有因果关系。

　　2) 差异法 没有暴露(疾病)者中，相当部分也没有相应的疾病(暴露)，从该稳定的伴随不存在中推导出可能有因果关系。

　　3) 同异并用法 即求同法和差异法的合并应用，是所有设置对照(比较)组研究的逻辑学基础。

　　4) 共变法 可以看成是针对等级或定量资料的求同法，共同变动关系就是相关关系。

　　5) 剩余法 将某些暴露同能够解释的疾病现象放在一边，剩下来的暴露就可能解释剩下来的疾病现象。

　　有人将Mill准则单纯作为产生假设的方法，这是不太确切的。假设是在为数不多的经验事实以及已有理论的基础上，通过包括Mill准则的逻辑推理或创造性想象等各种方法而形成的。Mill准则本身主要是作为验证假设的方法。

　　2. 统计学关联到因果关联

　　(1) 统计学关联 暴露与疾病存在相关，排除了偶然误差干扰。

　　(2) 因果关联 暴露与疾病有时间先后顺序的相关，还排除了各种偏倚(系统误差)的干扰。暴露与疾病的继发关联，是纯粹由于两者有共同原因变量所产生的统计学关联。

　　暴露E与疾病D →有统计学关联否?→有偏倚否?→有时间先后否?合理否?