第二节　医学伦理学的研究对象

　　一、道德与伦理

　　(一) 道德与伦理的涵义

　　人们大都把道德和伦理视为一个概念，其实，两者并非完全一致，对此进行界定，首先应该分别弄清楚它们的辞源意义和概念意义。

　　1、辞源涵义

　　从辞源上考察，在西方， “道德”(morality)一词源于风俗(mores)，而mores则是拉丁文mos(即习俗、性格)的复数，后来古罗马思想家西塞罗根据希腊道德生活的经验，从mores一词创造了一个形容词(moralis)，指国家生活的道德风俗和人们的道德个性。英文的morality就沿袭了这一含义。

　　“伦理”或“伦理学”(ethics)一词源于古希腊的伊索斯(εθ0S)。该词在荷马时期表示驻地或公共场所，在早期古希腊哲学家中，这个词表示某种现象的实质或稳定的场所。后来专指一个民族特有的生活惯例，相当于汉语的“风俗”、“品质”、“品格”、“德性”等意思。

　　可见，在西方道德和伦理的辞源涵义相同：都是指外在的风俗、习惯以及内在的品性、品德。即一方面是外在的行为规范，另一方面是指内在的行为规范心理自我个人的品德。

　　但在中国，道德与伦理的辞源涵义却有所不同：“道”本义为道路。《说文》曰：“道，所行道也。”引申为规律。所谓人道，指社会行为应该如何的规则，如《礼记》云：“亲亲、尊尊、长长、男女有别，人道之大也。”“德”本义为得。《管子•心术上》曰：“德者，得也”。“德”是“外得于人，内得于己。”(《说文》)“道”与“德”的连用，始于《荀子•劝学篇》中：“故学止乎礼而止矣，夫是之谓道德之极。”“道”和“德”联系在一起的意思是：“道者，人之所共由;德者，人之所得也。”(《四书集注•论语注》)可见，中国“道德”的辞源涵义与西方相同，一方面是外在的行为规范，另一方面指内在的行为规范心理自我个人的品德。

　　“伦”本义为“辈”。《说文》曰：“伦，辈也。”引申为“人与人之间的关系”。中国古代的“五伦”就是指五种人际关系：君臣、父子、夫妇、长幼、朋友。“理”本义为“治玉”。《说文》云：“理，治玉也。”引申为治理和物的纹理;进而引申为规律和规则。可见，中国的“伦理”就包括如下两个意思：一方面是外在的规范行为应该如何;另一方面是人际关系的规律行为事实如何。

　　2、概念涵义

　　我们是在如下意义上使用“道德”和“伦理”这两个概念的：“道德”指行为应该如何的规范和规范在人们身上形成的心理自我品德;“伦理”指行为事实如何的规律和行为应该如何的规范。

　　要正确理解“道德”与“伦理”这两个概念，需要注意以下几点：

　　(1)道德与伦理是“行为应该如何的规范”的涵义

　　作为“行为应该如何的规范”的道德与伦理是指社会制定或认可的关于人们具有社会效用的行为应该如何的非权力规范。

　　第一、关于道德和伦理“具有社会效用”

　　道德和伦理都是行为“应该”如何的规范，“应该”是道德和伦理的重要属性。但是，并不是它们的特有属性;因为 “应该”如何的行为规范并不都是道德和伦理。以吃饭为例，西方人习惯用刀叉，印度人习惯用手指，中国人习惯用筷子。这三种习惯都是应该如何的规范，但皆非道德和伦理。我们不能武断地认为使用刀叉或筷子，是道德的和合乎伦理的，而使用其他的手段是不道德的。

　　道德和伦理的“应该如何的行为规范”的关键在于具有利害社会的效用：道德和伦理是社会制定或认可的关于人们的对社会“具有利害效用”的行为应该如何的规范。

　　第二，关于道德和伦理是“应该而非必须的非权力”规范

　　道德和伦理是行为“应该”如何的规范，但法律也是“应该”的行为规范。这两种的区别在于什么?过去的观点一般认为是法律规范依靠“强制力量”来维系，而道德和伦理规范依靠“非强制力量”来维系。这种观点是错误的，因为所谓强制，就是使人不得不放弃自己的意志而服从他人意志的力量，强制包括肉体强制、行政强制和舆论强制。实际上道德和伦理也依靠“强制力量”维系，是依靠“舆论强制”。因为，舆论同样具有使人们不得不放弃自己意志而服从他人意志的力量。俗语道“唾沫星子淹死人”、“舌头底下压死人”，就是“社会舆论”强制力量发挥的作用。

　　因此，伦理道德规范与法律规范的区别，不在于是依靠依靠“强制力量”，而在于是否依靠一种特殊的强制：权力。权力是管理者拥有且被社会承认的迫使被管理者服从的强制力量。法律规范是权力规范;伦理道德规范则是非权力规范。

　　(2)道德是“规范在人们身上形成的心理自我品德”的涵义

　　作为“规范在人们身上形成的心理自我品德”的道德，是指一个人的道德人格，是一个人在长期的道德行为中所形成和表现出来的稳定的心理状态。所谓人格是一个人的行为所表现和形成的心理自我，是一个人在长期行为中表现和形成的稳定的、恒久的、整体的心理状态。一个人长期地遵守或违背道德规范地行为，以致于形成和表现为一种稳定的、恒久的、整体的心理状态，就是道德的另一个涵义品德。如果说“规范”是人们外在的道德，那么“品德”则是人们内在的道德。

　　(3)伦理是“行为事实如何的规律”的涵义

　　作为“行为事实如何的规律”的伦理，是指人的行为所固有的具有利害人己的属性的规律。这里所说的“行为”，是指“伦理行为”，是具有利害效用的行为。“伦理行为事实如何”，也就是人生而固有的各种伦理行为之本性，也就是道德哲学家所说的“人性”。它是 “行为应该如何”的道德规范产生和推导出来的根据，因为只有客观上存在“事实如何”的某种行为类型，才会谈到“应该如何”的道德规范，如果某种行为事实上就不可能存在，那么，提出对这种行为“应该如何”的道德规范，就是无稽之谈。

　　(二)道德(伦理)的类型

　　1、按照应用的领域，道德可以分为如下四种类型。

　　(1)社会道德

　　社会道德是应用于社会领域中，涉及的是社会上的人与人以及其他社会主体之间的关系。这是道德最重要的类型，因为人是道德动物，社会性是人区别于动物的本质属性。道德是社会的产物，由于与他人交往的需要，才有道德产生的客观条件社会关系的形成;当人们意识到自己作为社会成员与动物的根本区别，意识到自己与他人或其它社会主体的关系及如何调整这些关系时，才有道德产生的主观条件人的自我意识的形成和发展;在社会发展的过程中，生产实践把道德产生的主、客观条件连接起来，最终形成了道德观念和道德规范。道德在协调社会主体关系中显示出其最重要的价值，实际上我们通常讲的道德就是社会道德。

　　(2)宗教道德

　　宗教道德应用于宗教领域，涉及的是信仰者(人)与信仰物(超自然存在物)之间的关系。世界上所有的宗教都有这方面的规定，例如：《圣经•旧约全书•出埃及记》中的“摩西十戒”中的前三戒就属于宗教道德：“我是你的上帝，不可信仰别的神”;“不可亵渎上帝之名;“谨守安息日。”这三戒规定了人与上帝之间关系应该如何，而不是人与人之间的关系。根据上述宗教道德规范，一个人(信仰者)只要违背了这三戒中的任何一戒，就是对上帝的不道德。

　　(3)自然道德

　　自然道德应用于自然领域，涉及的是人与自然界之间的关系。自然道德在原始文化中都非常盛行，因为人们通过直观经验认识到大自然对自己生存的重大意义：人的一切可以说都是大自然给予的;近年来“生态伦理学”的兴起，自然道德重新引起人们的重视，有些人认为自然界对人类的善大有价值，有些人把自然界本身视为最大的善，能够进行伦理评价。自然道德强调人与自然的和谐共处，根据自然道德，一个人破坏大自然，就是不道德。

　　(4)个人道德

　　个人道德应用于每个人自身，涉及的是人与其自身之间的关系。人应该善待自身，善待自己的生命、自己的工作、自己的名誉等自己的一切。根据个人道德，一个人如果虐待自己，就是不道德。

　　2、根据人们社会生活的结构，社会道德分为有三大领域的道德。

　　(1)恋爱婚姻家庭道德

　　恋爱婚姻家庭道德是用来协调恋爱婚姻家庭社会关系的。爱情是婚姻的感情基础，婚姻是形成家庭的社会条件，家庭是社会的细胞。恋爱婚姻家庭道德是与每一个人息息相关的道德形式，对每一个人都意义重大。

　　(2)社会公德

　　社会公德又叫公共场合道德，是用来维持正常的社会生活秩序的。生活在一定社会中的人们，要保持一定的社会有序状态，就必须确立和遵循简单的、最起码的社会公德。社会公德反映的是社会生活中最一般、最简单和最基本的道德关系，是所有社会成员都应该遵守的。

　　(3)职业道德

　　职业道德是用来协调职业活动与社会需求、不同职业之间以及职业活动内部的各种社会关系的。人类社会就是有不同的职业组成的，职业活动是人类社会存在发展的基础，是社会生活不可缺少的部分;职业活动是每一个人生活的重要组成部分，一个人最有价值的人生就是他的职业人生。所以，职业道德对每一个社会和对于每一个人意义具有特殊的意义。

　　二、医学道德

　　(一)涵义

　　医学道德是在医学领域中形成的人们行为应该如何的规范和规范在人们身上形成的心理自我品德。医学道德是社会在医学领域中制定或认可的关于人们具有社会效用的行为应该如何的非权力规范;是在医务人员的道德人格，是医务人员在长期的道德行为中所形成和表现出来的稳定的心理状态。

　　(二)类型

　　1、医德

　　医德属于医务职业道德，是医务人员用来协调与服务对象以及相互之间关系的。医德是医学伦理学研究的古老和永恒的课题。在相当的历史时期，都是医务人员和医学行业的自律道德，今天的医德已经属于社会治理道德。

　　2、医学科学道德

　　医学科学道德属于科技道德，是医学科技伦理研究的对象，医学科技伦理研究医学科技引起大量伦理难题及其道德对策，而道德对策就是医学科学道德。其道德行为的主体尽管离不开医学科研人员，但更多的并不是具体个体的人，而是抽象的。医学科研道德是医学科学“应该如何发展”，医学科学界“应该怎样行为”的道德规范。

　　3、卫生管理道德

　　卫生管理道德研究卫生管理伦理研究的对象问题，医学管理伦理当然要研究卫生管理者的道德问题(实际上属于卫生管理者的医德)，但更多的研究卫生政策制定和实施伦理，卫生资源分配和使用伦理卫生资源的国际、政府和社会控制的道德。卫生管理者作为道德行为的主体属于具体的人，但卫生政策和卫生资源的控制的道德行为主体，就不是具体的个人，而是国际社会、政府和具体的卫生单位。尽管其行为的最终决定者可以归结为具体的个体人，但这些道德行为直接表现为一种社会行为、政府行为或单位的行为。

　　4、患者道德

　　患者道德属于社会公德，作为社会控制与治理的当今的医学伦理学，其中一个重要的使命是在调整医患之间关系的时候，不能再停留在医学美德伦理和义务伦理阶段，仅仅从医务人员自律的角度加以研究，而应从社会治理的角度。从社会治理的角度研究医学伦理学，就必须研究患者的道德以及其在建立友好合作医患关系中的作用。