疗效和评定标准

　　l 疗效：牙髓病、根尖周病通过根管治疗术后，在一定的时间内，成功与失败，或其最后转归的评估

　　l 影响疗效的因素：根尖周病变情况、充填质量、观察的时间

　　l 病例构成情况影响疗效：活髓或死髓;有无尖周病;因龋坏或外伤所致;牙周健康与否;患牙有无创伤性咬合等

　　l 疗效评估观察时间：WHO规定2年

　　l 疗效评定的病例数：

　　u 前瞻性研究---100~200例

　　u 回顾性研究---500~1000例

　　l 内容

　　1. 患者的主客观症状：

　　(1) 有无自发痛或咬合痛;

　　(2) 有无肿胀史、化脓史;

　　(3) 每次疼痛持续的时间、疼痛的情况、范围和程度;

　　(4) 疼痛的诱发因素及缓解因素;咀嚼功能是否良好

　　(5) 病史和治疗史

　　2. 客观检查：

　　⑴ 牙体情况：牙冠修复是否合适、完整、叩痛情况;

　　⑵ 牙周情况：软组织颜色及结构、肿胀、牙周袋、窦道、松动度、有无触痛;

　　⑶ 全身情况：包括心理和生理两方面

　　1. X线片：

　　⑴ 根管充填是否严密、合适;

　　⑵ 尖周牙周膜腔是否增宽，骨板是否连续;

　　⑶ 牙槽骨的密度、纹理是否正常;

　　⑷ 尖周稀疏区的大小、形态、密度和周边情况(术前后对比);

　　⑸ 根尖有无吸收;

　　⑹ 根管有无旁穿及器械折断

　　l 成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片显示根充严密合适、尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整;或无症状和体征，咬合功能良好， X线片显示根尖周透射区缩小，密度增加

　　l 失败：无症状和体征、咬合有轻度不适、 X线片显示根尖周透射区变化不大;或有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能， X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区

　　l 组织愈合的形式

　　u 取决于控制感染的效果、尖周病变程度、机体防御修复能力

　　u 根尖周病变愈合的5种基本形式：

　　⑴ 新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭;

　　⑵ 根尖孔处瘢痕组织形成;

　　⑶ 健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区;

　　⑷ 根管超填者有纤维组织囊包围;

　　⑸ 牙槽骨增生与根尖部相连而成骨性愈合

　　并发症及处理

　　1. 急性炎症反应：(10%)

　　l 原因：器械损伤根尖周组织;坏死物质推出根尖孔;药物刺激;根充时机不当或超充;根管内细菌毒力增强;修复体过高致早接触

　　l 处理：对因治疗

　　2. 器械分离：(2.09%)

　　l 原因：金属疲劳;操作不当;进路不通畅;器械质量不佳;消毒液腐蚀损害器械等

　　l 预防：对因预防

　　l 处理：

　　a) 拍片定位断针，若断于根管口，处理简单;

　　b) 断于根管中部又不能取出者，可通过旁路根充或塑化;若根管完全被堵，根尖周又有病变---倒充填或拔牙;

　　c) 断于根尖部，可利用其作充填物，加强消毒，密切观察;若根尖周病变或超出根尖者则倒充填

　　3. 髓腔穿孔：

　　l 原因：不熟悉髓腔解剖，责任心不强

　　l 诊断：插针拍片;根管长度测定仪测不出长度;死髓根管有血渗出

　　l 处理：

　　a) 穿孔直径<1mm---止血后盖氢氧化钙或ZOE，厚度<2mm

　　b) 穿孔大---截根术、牙半切术、根管倒充填术

　　4. 器械落入消化道或呼吸道：

　　l 原因：未用橡皮障，注意力不集中，患者体位不当

　　5. 皮下气肿：

　　l 原因：使用压缩空气吹干根管，或过氧化氢超出根尖孔，氧气进入面颈部皮下疏松结缔组织内

　　l 处理：抗生素预防感染，如扩展到纵隔障，应住院观察

　　6. 牙折：

　　l 原因：开髓备洞、预备根管时过度切削牙本质，根充时侧向或垂直向压力过大;术后未降低咬合;牙冠、牙根有先天性发育缺陷等

　　l 处理：非龋性疾病已讲

　　l 预防性冠修复适应症：牙冠1/2以上缺损;功能尖缺损;隐裂牙;纵折牙根管治疗前后;Ⅱ类洞缺损

　　根管治疗后疾病 post-treatment endodontic disease

　　l 定义：根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变

　　l 发病率：占根管治疗牙的35%-65%

　　l 发病因素主要包括：微生物感染、根尖周囊肿、异物反应以及相关治疗因素等

　　微生物感染：

　　l 根管内微生物的种类：

　　² 未经治疗的根管感染：一个根管内可发现3~10种细菌，平均6种，以革兰阴 性专性厌氧菌 为主，伴兼性厌氧菌如链球菌、乳酸菌和放线菌

　　² 根管治疗后：革兰阳性非厌氧菌 如粪肠球菌;衣氏放线菌;白色念珠菌等，它们可单独存在或混合感染，是根管治疗后疾病的主要致病菌

　　l 微生物存在形式：

　　² 悬浮状态细菌---易被清除

　　² 生物膜细菌---较强的耐药性，能抵抗根管冲洗液的冲洗，不易被机械和化学预备清除——生物膜内的细菌新陈代谢缓慢，耐药性增强，是根管治疗后疾病重要的感染源

　　l 微生物的定植位置：

　　² 根管内---细小弯曲根管、扁根管、C形根管较难清理，根管侧支、副根管、管间吻合、根尖分歧、峡区，根尖分叉、牙本质小管等部位的细菌很难彻底清除

　　² 根管外---细菌直接扩散到根尖周组织;根管器械、感染牙本质或牙胶尖被推出根尖孔;经牙周袋扩散到根尖周组织

　　根尖周囊肿

　　l 根尖周袋形囊肿——囊腔与根管相通，有上皮衬里，根管治疗后可愈合

　　l 真性根尖周囊肿——囊肿独立于根管之外，囊腔内常含胆固醇结晶，根管治疗后愈合的可能性较小

　　异物反应：牙胶、糊剂、胆固醇晶体及其他(食物残渣、纸尖和棉捻中的纤维素、银汞颗粒等)

　　治疗因素

　　l 治疗过程中将外源性微生物带入根管、髓腔暴露不足、髓室侧壁或髓室底穿孔、根管遗漏、根管偏移、根管壁穿孔、根管欠充或超充等

　　l 根管治疗后未能及时进行严密的冠修复或修复不良，出现冠方微渗漏或修复后存在早接触、患牙治疗后出现根折等

　　根管治疗后疾病的诊断

　　l 根管治疗后1年应对治疗后的牙作出判断

　　1. 没有根管治疗后疾病：无症状，X线片无根尖周透射影

　　2. 确诊的根管治疗后疾病：有症状或根尖透射影范围扩大

　　3. 潜在的根管治疗后疾病：无症状，透射影范围不变或变小。可继续观察一年，如仍存在根尖周病变，则诊断为根管治疗后疾病