根管治疗术 Root canal therapy

　　l RCT（名解） ：治疗牙髓病和根尖周病的首选。彻底清理根管内炎症和坏死物质，扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以除去根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病的愈合。

　　l 根管治疗器械分为：

　　1. 开髓器械：高速和低速手机、各种裂钻和球钻

　　2. 根管预备器械

　　3. 根管消毒器械：将根管消毒药物送入根管内，如：螺旋输送器、注射器、扩孔钻、棉捻、纸捻等

　　4. 根管充填器械

　　5. 照明及窥视器械，如手术显微镜

　　l 根管预备器械包括

　　1. 根管探查器械：主要有光滑髓针和根管探针

　　2. 拔髓器械：主要是倒钩髓针

　　3. 根管切削器械：包括不锈钢器械(主要用于探测根管通路和直径)和镍钛合金器械

　　K锉

　　H锉

　　机用镍钛器械包括：profile , protaper , lightspeed , Mtwo ,GT ,K3

　　4. 根管冲洗器械

　　1) 27号冲洗针头

　　2) 超声根管治疗仪。原理：超声冲洗时产生空穴作用、声流作用、产热作用，与冲洗液的协同作用 ，溶解和松动根管内坏死组织，清除根管壁玷污层

　　5. 根管长度测定器械。常用的根尖定位仪有RootZX

　　l 根管充填器械

　　1. 输送糊剂器械：螺旋充填器、扩孔钻

　　2. 充填牙胶器械：

　　1) 侧方加压器(spreader)

　　2) 垂直充填器械(plugger)

　　3) 携热器(heating carrier)

　　4) 热牙胶注射充填系统

　　5) 固核载体插入充填系统

　　根管预备

　　l 目的 ：

　　1. 根管系统彻底清创，将根管预备成特定形状，便于充填

　　2. 冲洗洁净

　　l 根管清理：包括机械清理和冲洗洁净

　　u 根管冲洗的目的是：

　　1. 消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片、微生物

　　2. 润滑根管壁，利于根管扩大，减少器械折断的机会

　　3. 软化根管壁牙本质，有助于根管的化学预备

　　u 根管冲洗药物：洗必泰、次氯酸钠、酒精、过氧化氢、EDTA

　　u 根管冲洗的方法：

　　1. 注射器冲洗法：27号弯针头松松插入根管深部，注入冲洗液

　　1) 2.5ml或5ml注射器、25号或27号针头

　　2) 针头不能卡紧根管壁

　　3) 每换一次器械，冲洗根管一次

　　4) 每次冲洗量>2ml

　　2. 超声根管治疗仪：效果优于单纯冲洗液

　　u 根管冲洗的作用：机械冲洗、润滑、增加器械切削效率、防止器械折断、消毒和溶解有机物、发泡作用

　　u 影响根管冲洗效果的因素：药物种类、根管的直径、冲洗液的量、病变情况、根管内的玷污层

　　u 注意事项：疼痛、气肿、针头误吞

　　根管成形

　　l 目的：进一步清除感染;建立引流通道;便于根管内封药;便于根管充填

　　l 遵循三原则：维持原根管的形状;使根管具有连续的锥度;根管的冠1/2具有足够的宽度，能有效冲洗，预备后的根管能很好地适应牙胶尖的充填

　　l 标准：比原直径至少大3个器械号(用牙胶根尖糊剂充填)

　　l 概念

　　u 初尖锉：到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械

　　u 初尖锉尖部的直径代表DCJ处根管的大小

　　u 主尖锉：根尖 预备的最大号根管锉(比初尖锉大3号)

　　l 注意事项：

　　1. 正确使用器械，防止断针

　　2. 先扩大根管口

　　3. 器械转幅<180°，遇阻力时不能用力过大

　　4. 扩大根管时，器械柄上应有标志

　　5. 边扩锉边冲洗

　　WL （工作长度）测量方法 ：

　　1. 根管器械探测法(感觉法)：根据术者的手感和患者的痛感来确定WL

　　2. X线透视或照片法：

　　3. 根管长度电测法：Apex locators

　　影响因素：

　　1) 根管内坏死组织碎片

　　2) 髓腔内金属充填物

　　3) 髓石或异物

　　4) 根尖尚未形成

　　5) 意外穿孔

　　6) 根管内潮湿(脓血、唾液、冲洗液)?

　　根管预备的方法

　　1. 标准法(standardized system)：

　　u 适应证：直或较直的根管

　　u 步骤：开髓，确定WL，确定初尖锉大小，扩至主尖锉大小

　　u 特点：每根锉均达到WL

　　u 缺点：随器械号数的增加，其韧性减小，导致根管预备后出现缺陷(台阶、根尖敞开、肘部、穿孔、根管偏移、牙本质屑栓形成)

　　2. 步退法(step-back technique)

　　u 适应证：直根管、轻中度弯曲根管

　　u 操作步骤：

　　1) 根尖段预备：确定初尖锉及主尖锉，每根锉均达WL

　　2) 根中段预备：毎增大一号器械，进入根管的长度减少1mm。每次均须用主尖锉回锉，以维持根管畅通

　　3) 根冠段预备：2号(70#K锉)和3号(90#K锉)G钻预备根管口，使成漏斗形

　　4) 修整根管壁：主尖锉锉平中、上段细微台阶

　　3. 根向预备技术：(step-down technique)，也叫逐步深入法

　　1) 定根管冠2/3长度(RAL ，根管入口长度 )并预备：35 #K锉无阻力到达后，用2号、3号G钻预备

　　2) 确定临时WL （ provisional WL,PWL ） 并预备：PWL即距根尖孔3mm处的WL，器械从30 #起依次递减 逐渐向根尖方向深入

　　3) 确定实际WL （ true WL ， TWL ） ：即距根尖孔1mm。插针拍X线片

　　4) 第二阶段预备：先用35 #K锉抵达根管内有阻力处，扩锉2圈，再依次递减扩锉根管至TWL

　　5) 最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号

　　u 根向预备技术的优点

　　a) 减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，减少术后反应

　　b) 有利于根尖部清创及成形，减少器械折断的机会

　　c) 不必预弯器械，避免了器械的回复力

　　d) 避免预备弯曲根管时形成台阶

　　4. 镍钛非ISO标准根管器械及其预备技术

　　共性：

　　1) 非ISO标准设计、大锥度 (0.04-1.2)

　　2) 变形能力 和抗扭断能力 明显优于不锈钢器械

　　3) 多采用步进法 或单一长度 预备根管，适应弯曲根管

　　4) 成形效果好 ，可有效减少偏移、台阶等并发症

　　5. 根管的化学预备

　　l 理想的化学预备药物应达到的要求：溶解有机物及牙本质，清洁去污作用，有助于 根管消毒灭菌

　　l 常用处方：

　　EDTAC

　　15%EDTA(pH7.3) 17.0g 软化牙本质，用于狭窄或阻塞根管

　　蒸馏水 100ml

　　5mol/L氢氧化钠 9.25ml

　　cetavlan 0.84g 杀菌、消毒、清洁作用

　　Rc-Prep

　　EDTA 15%

　　过氧化脲 10% 杀菌

　　水溶性聚乙二醇 75% 润滑

　　Rc-Prep与次氯酸钠交替使用，可增加牙本质的渗透能力

　　l EDTA

　　a) EDTA的脱钙深度 与接触时间成正比

　　b) 最佳效能时间为15min

　　c) 充满根管5min可使牙本质软化脱钙50~70um，但仅能软化根管较粗部分的牙本质 ，不能软化根尖1/3段牙本质

　　d) 与细菌的金属离子鳌合而抑菌

　　e) 对根管器械无腐蚀性

　　f) 对软组织有中度刺激

　　g) 有效去除玷污层

　　l 醋酸特快灵(克菌定)

　　a) 溶解牙本质粉末中的钙离子，使根管壁脱钙

　　b) 杀菌作用：杀灭G+、G-菌、真菌

　　c) 对组织无刺激性

　　d) 低表面张力去垢剂

　　e) 不能与肥皂、酚醛、氯化酚等配伍

　　f) SEM：0.5%醋酸特快灵处理过的根管牙本质小管宽大，管口开放，药物可达副根管及根尖1/3的三角区内