牙髓病的分类、临床表现及诊断

　　l 临床分类

　　根据牙髓病临床表现和治疗预后分为

　　1. 可复性牙髓炎

　　2. 不可复性牙髓炎

　　(1)急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)

　　(2)慢性牙髓炎(包括残髓炎)

　　(3)逆行性牙髓炎

　　3.牙髓坏死

　　4.牙髓钙化

　　(1)髓石

　　(2)弥漫性钙化

　　5.牙内吸收

　　可复性牙髓炎(reversible pulpitis)

　　l 特征：炎症局限于受累牙本质小管的基底部，呈慢性损害

　　l 临床表现

　　▲症状(Symptoms)

　　1. 冷、热、酸、甜痛(尤冷刺激)

　　2. 去除刺激痛持续数秒即缓解或迅速消失

　　3. 无自发性疼痛

　　▲ 检查(Examination)

　　1. 视诊 牙齿色、形改变

　　2. 探诊 龋洞深浅、范围探痛(深龋、楔状缺损)

　　3. 叩诊 (—)

　　4. X线检查 龋洞与髓腔的关系

　　▲牙髓活力测验(Pulp Vitality Test)

　　◆温度测验：冷热刺激敏感，反应迅速，尤冷刺激。去除刺激后，疼痛消失或持续数秒

　　l 诊断要点(Diagnosis)

　　1. 无自发痛

　　2. 对刺激反应呈一过性敏感(冷、热、酸、甜)

　　3. 可找到病因

　　l 鉴别诊断

	深龋	可复性牙髓炎	不可复性牙髓炎	牙本质过敏症
自发痛	-	-	+	-
冷热痛	+	++	++~+++	+
酸甜痛	+	++	++	+~++
叩痛	-	-	+	-
痛持续	-	+	+	-

　　不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis)

　　一、急性牙髓炎

　　▲临床表现

　　l 症状:剧痛

　　疼痛四特点*

　　1) 自发性阵发性痛

　　2) 夜间痛

　　3) 温度刺激加剧疼痛

　　4) 痛不定位

　　l 检查

　　1) 视诊：龋齿或非龋性疾病或有充填物

　　2) 探诊：常探痛明显;常可探及穿髓孔

　　3) 叩诊 早期(-)，晚期(+)

　　4) 扪诊 (-)

　　▲温度测验(Thermal Test)

　　极敏感，刺激去除后，疼痛持续;急性化脓性牙髓炎时，表现为“热痛冷缓解”

　　▲ X线检查(X-ray)

　　龋洞与牙髓腔间的关系

　　▲诊断要点(Diagnosis)

　　1)主诉：典型的疼痛症状

　　2)可找到病原牙 ：温度测验及叩诊有助于定位患牙

　　▲鉴别诊断(Differential Diagnosis)*

　　1)三叉神经痛

　　●扳机点

　　●痛与温度刺激无关

　　●痛常在白天发作，夜间痛少见

　　●口内往往见多个牙被拔除(误诊)

　　2)龈乳头炎

　　●可有剧烈自发痛，多为持续性胀痛

　　●痛常可定位

　　●温度刺激敏感，但不会导致激发痛

　　●检查见两邻牙间食物嵌塞，龈乳头红肿，触痛极明显

　　●多无牙体硬组织疾患

　　3)急性上颌窦炎

　　●可有冷热痛，痛不定位，牵及同侧头面部，多为持续性胀痛

　　●可同时有2-3颗后牙受累,均叩痛

　　●多无牙体硬组织疾患

　　●上呼吸道感染症状：头痛、鼻塞、 流脓涕

　　●上颌窦前壁压痛

　　二、慢性牙髓炎

　　l 分类

　　▲慢性闭锁型牙髓炎

　　▲慢性开放型牙髓炎

　　慢性溃疡型牙髓炎，慢性增生型牙髓炎

　　l 临床表现

　　1) 可有自发痛史，有时为不明显的自发性隐痛或钝痛

　　2) 有长期冷热刺激痛

　　3) 咬合无力或不适，叩痛(+)

　　4) 患牙常可定位

　　慢性闭锁型牙髓炎

　　l 症状：长期冷热刺激痛，或剧烈自发痛史

　　l 检查

　　i. 视诊：近髓的牙体硬组织疾患

　　ii. 探诊：深龋洞，可有探痛，但感觉较迟钝,去净腐质后无露髓点

　　iii. 叩诊(-~+)

　　iv. 牙髓活力测验：温度测验——迟缓痛

　　v. X线检查

　　慢性溃疡型牙髓炎 ulcerative

　　l 症状

　　1)多无自发痛

　　2)多有食物嵌塞痛(深龋也有)

　　3)温度刺激痛

　　l 检查

　　1)视诊 ：深龋洞或其它牙体疾患;患侧牙面大量软垢、牙石堆积 ;洞内可见食物残渣

　　2)探诊：探及穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛，有暗红色血液渗出

　　3)叩诊(-~+)

　　4)牙髓活力测验 ◆温度测验(Thermal Test) 敏感

　　慢性增生性牙髓炎

　　l 发生条件

　　1)乳牙或年轻恒牙

　　2)患牙根尖孔粗大，血运丰富

　　1) 穿髓孔较大

　　l 症状

　　1) 无自发痛

　　2) 进食时患牙疼痛或出血

　　l 检查

　　1) 视诊：牙髓息肉;患侧牙面大量软垢、牙石堆积;洞内可见食物残渣

　　2) 探诊：探之无痛但极易出血

　　3) 叩诊(-)

　　4) 牙髓活力测验◆温度测验——对强刺激敏感

　　5) X线检查(X-ray) 判断息肉来源

　　l 鉴别诊断

	牙髓息肉	牙龈息肉	牙周膜息肉
病因	穿髓孔大，青少年多见	邻面龋，长期食物嵌塞	多根牙髓底穿孔
来源	牙髓	牙龈乳头	根分叉处牙周膜
探诊	髓底完整，息肉蒂部位于根管口	髓底可完整，息肉蒂部位于龈乳头	髓底已穿，息肉蒂部位于穿底处
X片	髓底完整，穿髓孔大	髓底甚至髓腔完整，可见邻面龋	髓底穿孔

　　l 诊断要点

　　1) 长期冷热刺激痛或有自发痛史

　　2) 可定位患牙

　　3) 可见牙体疾患

　　4) 牙髓活力测验异常

　　5) 叩诊：(-)、(+)、(+)

　　l 鉴别诊断

　　1. 深龋(Deep Caries)

　　1) 易与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎混淆

　　2) 特点：无自发痛史;温度刺激进入洞内才出现敏感症状;刺激去除后痛即消失，叩痛(-)

　　2. 可复性牙髓炎

　　1) 无自发痛史

　　2) 对温度刺激表现为一过性敏感，且反应迅速，刺激去除后痛仅持续数秒即缓解

　　3) 叩痛(-)

　　3. 干槽症(Dry Socket)

　　1) 近期有拔牙史

　　2) 牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味

　　3) 邻牙可有冷热刺激痛及轻叩痛

　　4) 多无牙体疾患

　　三、 残髓炎(Residual Pulpitis

　　l 定义：发生在经牙髓治疗后的牙齿，由于残留了少量炎症根髓，或多根牙遗漏根管未作处理，称~

　　l 临床表现

　　▲症状(Symptoms)

　　1) 自发性钝痛

　　2) 放散性痛

　　3) 温度刺激痛

　　4) 咬合不适或咬合痛

　　5) 患牙均有牙髓治疗史

　　▲检查(Examination)

　　6) 视诊

　　7) 牙冠有充填体

　　8) 叩诊(-~+)

　　9) 牙髓活力测验◆温度测验(Thermal Test) ：强冷或强热刺激反应迟钝或迟缓，去除充填物探查根管深部时有感觉或疼痛

　　l 诊断要点

　　1) 牙髓治疗史

　　2) 牙髓炎症状

　　3) 强温度刺激迟缓性痛,叩痛(+)

　　4) 探查根管有疼痛感觉即可确诊