四、 逆行性牙髓炎

　　l 临床表现

　　症状(Symptoms)

　　1)牙周病症状 牙松动,咬合无力,口臭

　　1) 急性牙髓炎症状 ——疼痛四特点

　　3)慢性牙髓炎症状：长期冷热痛，不典型自发性钝痛或胀痛

　　检查(Examination)

　　1)视诊

　　◆多无牙体疾患

　　◆牙龈红肿、萎缩，牙根或根分叉暴露，牙周袋溢脓

　　2)探诊：深牙周袋

　　3)叩诊(+~++)

　　4)松动度I°~III°

　　5)牙髓活力测验：多根牙牙冠不同部位可出现温度激发痛、迟钝或无反应

　　6) X线检查：广泛的牙周组织破坏或根分叉病变

　　l 诊断要点

　　1) 长期的牙周炎病史

　　2) 严重的牙周炎表现

　　3) 近期出现的牙髓炎症状

　　4) 多无明显牙体疾患

　　牙髓坏死(Pulp Necrosis)

　　l 原因

　　a) 不可复性牙髓炎自然发展的结果

　　b) 外伤致牙髓血供中断

　　c) 修复材料的化学刺激

　　l 临床表现

　　症状

　　a) 无或有牙体变色(RBC破裂后Hb分解产物进入牙本质小管)

　　b) 可有自发痛史、外伤史、

　　c) 牙科治疗史：正畸或修复史

　　检查

　　a) 视诊

　　i. 牙体疾患或充填体，

　　ii. 牙冠完整者冠色暗黄或灰暗，无光泽

　　iii. 牙龈无根尖来源瘘管

　　b) 探诊(-)

　　c) 叩诊(-)或(+)

　　d) 牙髓活力测验：温度测验(Thermal Test) (-)

　　e) X线检查(X-ray) 根尖周影像无异常

　　l 诊断要点

　　a) 无自觉症状

　　b) 牙冠变色，牙髓活力测验(-)

　　c) X线片根尖周无异常影像

　　d) 牙冠完整情况及病史可供参考

　　l 鉴别诊断

　　慢性根尖周炎

　　a) 无明显自觉症状

　　b) 牙冠变色

　　c) 有窦型者根尖部牙龈可见窦管口

　　d) X线片示根尖周膜影像模糊、增宽或呈透射影

　　牙髓钙化(Pulp Calcification)

　　l 定义：当牙髓血循环障碍时，牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块钙化物质，称~

　　l 两种形式

　　1. 髓石(Pulp Stone)：游离于牙髓组织或附着于髓腔壁

　　2. 弥漫性钙化：髓腔内广泛钙化，致髓腔闭锁。外伤后或Ca(OH)2盖髓后或活髓切断术后多见

　　l 临床表现

　　症状(Symptoms)

　　1. 无症状

　　2. 偶见与体位有关的自发痛，沿三叉神经分布区域放散与温度刺激无关

　　检查(Examination)

　　X线片(X-ray)：阻射的钙化物或弥漫性阻射影，致原髓腔处的透射区消失

　　l 诊断要点

　　1. 排除其他原因所致的牙病，且经牙髓治疗后疼痛消失，方能确诊

　　2. X线片

　　3. 外伤或氢氧化钙治疗史

　　l 鉴别诊断

	牙髓钙化	三叉神经痛
扳机点	无	有
体位改变痛	可有	无
X线片	髓石	无异常
牙髓治疗后	痛消失	无关

　　牙内吸收(internal resorption)

　　l 定义：正常牙髓变为肉芽组织，其中破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙本质，使髓腔壁变薄，重者致病理性牙折

　　l 临床表现

　　症状(Symptoms)

　　1. 无，多在X线片上偶然发现

　　2. 少数可有牙髓炎症状：自发性阵发痛，放散痛，温度刺激痛

　　3. 受过外伤、作过活髓切断术、盖髓术的牙或再植牙多见

　　检查(Examination)

　　1. 视诊(Visual Examination )

　　i. 发生于冠部，牙冠呈粉红色

　　ii. 发生于根管内，牙冠色正常

　　2. 叩诊(-)或(+)

　　3. 温度试验：正常或迟钝

　　4. X线片(X-ray)：髓腔壁不规则吸收

　　l 诊断要点

　　1. X线片(X-ray)——主要依据

　　2. 病史和临床表现——参考

　　治疗(详见后)

　　1. 可复性牙髓炎---------- 安抚术盖髓术

　　2. 不可复性牙髓炎-------根管治疗术塑化治疗术

　　3. 牙髓坏死 ------------根管治疗术塑化治疗术

　　4. 牙髓钙化 -----必要时根管治疗术塑化治疗术

　　5. 牙内吸收 -------------- 根管治疗术

　　急性根尖周炎(acute apical periodontitis ,APP)

　　l 定义：根尖周膜出现的急性炎症，从浆液性炎症到化脓性炎症的一 系列过程

　　l 病因：感染、创伤、化学因素、免疫因素

　　l 分类：

　　1. 急性浆液性(serous)根尖周炎

　　2. 急性化脓性(suppurative)根尖周炎

　　急性浆液性根尖周炎

　　l 组织病理：根尖周牙周膜内血管扩张充血，血浆渗出，组织水肿，多形核白细胞渗出。此时，根尖部牙骨质及牙槽骨无明显改变

　　l 临床表现

　　症状：咬合痛，患牙伸长感——早接触

　　检查

　　1. 视诊：牙体色、形改变，牙龈无明显异常

　　2. 探诊：牙体质地改变，探痛?牙周袋?

　　3. 叩诊：(+~ ++)

　　4. 扪诊：根尖区压痛,

　　5. 活动度：Ⅰ0

　　6. 牙髓活力一般无反应

　　7. X片 正常

　　l 诊断要点

　　1. 典型的咬合疼痛

　　2. 对叩诊、扪诊的反应

　　3. 牙髓活力

　　4. 结合病史(牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史)

　　急性化脓性根尖周炎(急性根尖周脓肿，AAA，acute apical abscess)

　　l 组织病理

　　1. 中性粒细胞浸润增多

　　2. 根尖周膜中的组织细胞被细菌及其产生的毒素破坏致死，坏死的细胞溶解、液化，形成脓液

　　3. 脓腔周围多核白细胞和单核细胞浸润

　　l 排脓方式

　　1. 通过骨髓腔，突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓(最常见)

　　² 分3阶段：

　　1) 根尖下脓肿

　　2) 骨膜下脓肿(症状最严重，可引起颌面部蜂窝织炎)

　　3) 粘膜下脓肿

　　² 4条途径：

　　1) 龈窦(破溃于口腔粘膜的排脓孔长久不愈合而形成窦道)

　　2) 皮窦(颏~，面~，颊~)

　　3) 上颌窦

　　4) 鼻底粘膜

　　2. 通过根尖孔，经根管，向冠部缺损排脓(破坏最小)

　　3. 通过牙周膜，从龈沟或牙周袋排脓，形成牙周窦道

　　l 临床表现

　　1. 急性根尖周脓肿

　　u 牙髓坏死后，感染经根尖孔扩散到根尖周组织，在根尖部牙周膜内形成脓液

　　u 症状：自发性剧烈、持续的跳痛;伸长感加重，早接触→剧痛所以不敢对合

　　u 查：根尖潮红，叩(++~+++)，松动度：2-3度

　　u X-线检查：无明显异常， 慢性根尖周炎急性发作时，可见根尖周透射影

　　2. 骨膜下脓肿Subperiosted abscess/牙槽骨骨髓炎/颌骨骨髓炎

　　u 局部症状：患者极度痛苦，持续性、搏动性跳痛更剧烈，伸长感更明显，轻触患牙疼痛难忍，因剧痛而不敢对牙合

　　u 全身症状：面色苍白，烦躁不安，失眠，体温升高，寒战，便秘，头痛不适

　　u 查：

　　1) 痛苦面容，精神疲惫，牙龈红肿，前庭沟隆起，相应面部肿胀，发红

　　2) 叩：(+++)

　　3) 扪：质硬、压痛明显，深部有波动感，相应淋巴结肿大, 压痛

　　4) 松动：Ⅲ

　　5) 活力：(—)

　　u X-ray：无明显异常，慢性根尖周炎急性发作时，可见 根尖周透射影

　　3. 粘膜下脓肿Submucous abscess

　　自发性胀痛及咬合痛明显减轻;全身症状缓解;面部肿胀已消;根尖粘膜肿胀局限，呈半球形隆起。扪：波动感明显

　　l 鉴别诊断

	急性根尖周脓肿	急性牙周脓肿
感染来源	感染根管	牙周袋
病史	较长期牙体缺损史 牙痛史 牙髓治疗史	长期牙周炎病史
牙体情况	深龋洞 近髓的非龋疾患 修复体	一般无牙体疾患
牙髓活力	多无	多有
牙周袋	无	深，迂回曲折
脓肿部位	靠近根尖部	较近牙龈缘
脓肿范围	较弥散	局限于牙周袋壁
疼痛程度	重	相对较轻
牙松动度	相对轻，病愈后牙恢复稳固	明显，消肿后仍很松动
叩痛	很重	相对较轻
X线片	无明显异常，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽骨显现透射影像	牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋
病程	相对较长，脓液自根尖周向外排出的时间约需5、6天	相对较短，一般3、4天可自溃
共同	搏动性疼痛，浮起，松动，咬	合痛，牙龈红肿，扪：波动感

　　慢性根尖周炎(CAP)

　　l 定义：根管内长期存在感染及病源性刺激物， 根尖周组织呈慢性炎症反应， 表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏

　　l 病变类型分4种

　　1. 慢性根尖周肉芽肿

　　u 以炎症性肉芽组织形成为主，是机体对抗病原刺激的局部防御反应，可维持较长时间，并保持相对稳定的状态，但机体不能彻底消除根管内的病原刺激物，当局部病变活动时，肉芽组织中的纤维成分下降，炎症细胞和毛细血管增加，产生较多的破骨细胞，→更大范围的骨质破坏

　　2. 慢性根尖周脓肿(CAA)，又称慢性牙槽脓肿

　　u 肉芽肿中心组织细胞坏死，液化，形成脓液，潴留于根尖部的脓腔内，包绕脓腔的肉芽周围缺乏纤维被膜

　　u 两种类型

　　有窦型慢性根尖周脓肿

　　无窦型慢性根尖周脓肿

　　3. 根尖周囊肿

　　◆ 肉芽组织内的牙周上皮剩余，在慢性炎症刺激下增殖为上皮团块或上皮条索

　　◆ 上皮团中央缺乏营养，上皮细胞退行性变，甚至坏死、液化→小囊腔

　　◆ 囊腔内渗透压增高，组织液渗入→囊液

　　囊液

　　u 清澈透明，浅褐色(含铁血黄素)

　　◆ 胆固醇结晶(上皮细胞变性分解所致)

　　4. 根尖周致密性骨炎或慢性局限硬化性骨髓炎

　　u 根尖牙槽骨表现为骨质的增殖，形成一团致密骨，其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这实际是一种防御反应。

　　l 临床表现

　　1) 牙体色、形改变

　　2) 根尖龈瘘管

　　3) 较大囊肿可见根尖龈呈半球状隆起，不红

　　4) 探 (-), 窦道fistula

　　5) 叩 (±~+)

　　6) 扪 ：大的囊肿可扪及乒乓球感，有弹性

　　7) 松动度 (-)

　　8) 活力 ：无反应

　　9) X-ray ：不同类型各有特点

　　l 诊断要点

　　1. X线片根尖区骨质破坏——确诊要点

　　2. 牙髓活力测验结合年龄

　　3. 病史及患牙牙冠情况

　　l 鉴别诊断

　　1. 非牙源性颌骨囊肿

　　2. 颌骨肿瘤

　　◆活力正常

　　◆牙周膜间隙连续