第四节 局麻药的不良反应与处理

　　一、毒性反应

　　血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应，临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全。

　　毒性反应发生的主要原因是局麻药误入血管内或剂量过大。因此，预防局麻药毒性反应关键在于防止或尽量减少局麻药吸收入血和提高机体的耐受力。其措施包括：①在安全剂量内使用局麻药;②在局麻药液中加入血管收缩药，延缓吸收;③注药时注意回抽，避免血管内意外给药;④警惕毒性反应先兆，如突然昏睡、多语、惊恐、肌肉颤搐等;⑤麻醉前尽量纠正病人的病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等，术中避免缺氧和CO2潴留。

　　毒性反应的治疗包括：①首先应停止继续给药，保持病人呼吸道通畅，给氧。轻度的毒性反应多为一过性，一般无需特殊处理即能很快恢复。②如遇到病人极其紧张甚至烦躁可给予安定0.1～0.3mg/kg，但安定类药物有封顶效应，如不能制止烦躁或惊厥，不应一味增加剂量，而应合并使用巴比妥类药物或丙泊芬。③如惊厥发生，除吸氧或人工呼吸外，应及时控制惊厥的发作，如给氧后使用丙泊芬、短效肌松药并给予气管插管人工通气。④应注意循环系统的稳定和监测病人的体温，因严重长时间惊厥导致缺氧可引起中枢性高热，后者提示缺氧性脑损伤。发生低血压应给予及时有效的对症处理，一般先静注麻黄碱10～30mg，如效果不好，改用多巴胺20～40mg或间羟胺0.5～5.0mg。

　　二、高敏反应

　　病人个体对局麻药的耐受有很大的差别。当应用小剂量的局麻药，或其用量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状，应该考虑为高敏反应。一旦出现，应停止给药，并给予相关治疗。

　　三、变态反应

　　经常误把局麻药引起的某些反应归咎于“局麻药过敏”。事实上，变态反应发生率只占局麻药不良反应的2%，真正的变态反应是罕见的。在临床上必须把变态反应、毒性反应及血管收缩药反应加以区别。

　　发生变态反应，轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿，重者表现为呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生肺水肿及循环衰竭，可危及生命。合成的局麻药是低分子量物质，并不足以成为抗原或半抗原，但当它或它的降解产物和血浆蛋白等物质结合后，便可转变为变态原，这在酯类局麻药较多见。酰胺类局麻药制剂中的防腐药对羟基苯甲酸甲酯的分子结构与对氨苯甲酸相似，故也被认为是可能引起变态反应的物质。

　　临床上为保证病人的安全，除了必须严密观察外，还应采取如下措施：①如果局麻药未加肾上腺素，在注药后应仔细观察药液皮丘和皮下浸润后的反应。若局部出现广泛的红晕和丘疹，随后注药的速度要慢些，用量也要减少;②表面局麻应强调分次用药，仔细观察与药液接触的黏膜有无异常的局部反应，以及吸收后的全身反应;可采用小量给药，增加给药次数;必要时延长给药的间隔时间;③用局麻药之前，可常规给病人口服或注射安定。有时因局麻药内加入肾上腺素过多，而引起面色苍白、心动过速和高血压，以至被误认为“变态反应”。特别是用过三环抗抑郁药的病人，其反应更为严重;因此用过此类药的病人，慎用肾上腺素。