第九章 利尿药及脱水药

　　第一节 利尿药

　　利尿药是直接作用于肾脏，促进电解质(特别是钠)和水的排出，从而增加尿量，消除水肿的药物。

　　水肿常见于心、肝、肾和内分泌等疾病，其病因虽各不相同，但主要是由于细胞间液中过量钠和水的潴留，利尿药能促进肾脏排除过剩的钠和水而消肿。

　　一、 肾脏泌尿生理及利尿药作用部位

　　正常人每日由肾小球滤过的滤液(原尿)约180升， 但每日尿量只有1—2升，表明99%以上的滤液被肾小管重吸收，仅1%左右成为终尿排出体外，不能增加肾小球滤过率的药物。其利尿作用多不明显。而对肾小管重吸收的功能只要有轻度抑制，就可产生明显的利尿作用。目前作用的利尿药均是通过此作用而发挥利尿作用的。

　　了解利尿药的作用部位，有助于理解各类利尿药效应力的高低。当然，实际用药效果还受药物用量，肾血流量及血容量等因素的限制。

　　现有的利尿都是排钠利尿药，用药后Na+和CL-的排泄都是增加，其排泄量的多少与利尿效应力一致，对钾的排泄，除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进钾排泄。因此注意补钾。

　　二、 常用的利尿药

　　(一) 高效利尿药

　　呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼

　　药理作用 机理：本品主要抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对CL-的主动重吸收和Na+的被动重吸收，影响尿的稀释和浓缩过程而产生强大的利尿作用。(特异性地与CL-竞争K+- Na+-2CL-共同载体蛋白的CL-结合部位，使尿中Na+，K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释和浓缩功能。

　　1. 利尿

　　2. 增加肾血流量

　　3. 增加PGG(对肾脏有保护作用)

　　特点：作用迅速、强大、维持时间较短，(水肿病人24小时尿量可达4-8L)

　　临床应用 1 消除各型严重水肿症状 因本品易致电解质紊乱，不宜常规应用，可选用中效利尿药(氢氯噻嗪)

　　2 防治肾功能衰竭(用于急性肾功能衰竭少尿期静滴甘露醇无效时，仍可生效。本品静滴能扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾皮质血流，并有强大的利尿作用，可使阻塞的肾小管得到冲洗，从而防止肾小管萎缩和坏死。

　　3 急性肺水肿 静滴 首选药(利尿 血容量 A、V压力 )

　　4 脑水肿 与甘露醇合用，以增强后者降低颅内压的作用

　　(蛛网膜下腔内脑脊液压力)

　　5 加速毒物排出。

　　不良反应 1、 水与电解质紊乱 低血钾、低血钠、低氯碱血症，低血镁。

　　2、高尿酸血症，高氮质血症。

　　血容量下降 细胞外液浓缩 尿酸重吸收上升

　　引起高尿酸血症，另本品与尿酸竞争分泌途径也可使尿酸上升，此外尿素氮上升。

　　3、 胃肠道反应 恶心、呕吐、上腹部不适、大剂量可出现胃出血。

　　4、 耳毒性 利尿酸最易引起，且可发生永久性耳聋，避免与氨基或类抗生素合用。

　　利尿酸

　　作用与速尿相似，不良反应多而严重，可发生永久性耳聋，故较少应用。

　　布美他尼

　　耳毒性小，对听力有缺限及急性肾衰者宜用。

　　(二) 中效利尿药

　　噻嗪类

　　本类药物作用相似，但效价强度不同，P227而效能相同，是广泛用于水肿和高血压病的利尿药。

　　药理作用 机理：1。 主要抑制髓袢升支粗段皮质部CL-和Na+的重吸收，影响肾脏，稀释功能，使尿量增加，促Ca ++重吸收。

　　2.本品也能轻度抑制碳酸酐酶，使H- Na交换减少，促进K- Na交换。

　　特点： 利尿作用起效较快(1小时)，较强，维持时间较长(12小时)

　　临床应用 1。 用于各型水肿

　　对心源性水肿疗效好，合用强心甙，注意补钾。

　　2. 治疗高血压 多与降压药合用

　　3. 治疗尿崩症

　　本品抑制磷酸二醋酶 远曲小管内CAMP上升 对水通透性上升，同时NaCL排出上升 血浆渗透压下降 饮水下降

　　不良反应

　　1. 电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。

　　2. 高尿酸血症、高钙血症 增加远曲小管对钙的重吸收 诱发或加重痛风。

　　3. 高血糖，高脂血症 糖尿病慎用。(可能抑制胰岛素所致)

　　可能抑制胰岛素所致。

　　4. 高敏反应 药热、药疹、过敏反应

　　5. 其他 可增高血尿素氮，加重肾功能不良，无尿及对磺胺过敏者禁用。

　　三、 低效利尿药

　　螺内醋

　　(安体舒通)

　　药理作用 机理 本品与醛固酮发生竞争性拮抗，产生保钾排钠的利尿作用

　　特点 利尿作用缓慢，弱而持久，(利尿作用与体内醛固酮的水平有关，仅在体内有醛固酮存在时，才发挥作用)。

　　临床用途 1。 适用于醛固酮增多的顽固性水肿(肝硬化，心衰、肾病)。

　　2. 与噻嗉类利尿药配伍，以增强疗效，减少K+的丧失。

　　不良反应 1。 长期使用可致高血钾 肾功能不良时尤易发生(故禁用)。

　　2.性激素样作用 男子乳房女性化，女性多毛症等。

　　氨苯蝶啶及阿米洛利

　　药理作用 机理 直接抑制远曲小管，集合管的的Na+-K+交换，从而产生轻度的保钾排钠的利尿作用。

　　特点 非竞争性拮抗醛固酮作用。以切除肾上腺的动物仍有留钾利尿作用。

　　不良反应 1。 高血钾 肾功能不良、糖尿病、老人易发生

　　2. 叶酸缺乏 本品抑制二氢叶酸还原酶。

　　3. 巨幼红细胞性贫血(肝硬化病人服用因此药可发生)

　　偶可引起高敏反应，形成肾结石等。