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　　病史采集 尿路刺激征

　　★ 典型例题 答案已公布 简要病史：女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年

　　初步诊断(仅供考官参考，不记分)：泌尿系感染

　　评分要点：(总分15分)

　　一、问诊内容(13分)

　　(一) 现病史(10分)

　　1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　(助理医师答出其中3项得8分)

　　①自我感觉，尿频程度，间断发作?持续发作?进行性加重?2分

　　②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病?平时卫生习惯如何?2分

　　③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分

　　④饮食、二便、睡眠、体重变化 2分

　　2.诊疗经过(2分)

　　1 是否到医院看过?作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查? 1分

　　2 当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物?效果如何?复查是否好转? 1分

　　(二)其他有关病史(3分)

　　1、药物过敏史 1分

　　2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结 核病、糖尿病及妇科病史 2分

　　泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。

　　二、问诊技巧(2分)

　　(一)条理性强、能抓住重点 1分

　　(二)能够围绕病情询问 1分

　　病例分析

　　★ 典型例题 病例摘要 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。

　　评分要点：(总分22分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 (4分)　　1.胆总管结石2分　　2.并发：化脓性胆管炎1分　　　　　　? 梗阻性黄疸1分　(二)诊断依据 (4分)　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2分　　2.DBIL(直胆)及WBC升高1分　　3.有胆囊结石二次手术史1分

　　二、鉴别诊断(6分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分2.胆道下端肿瘤 3分

　　三、进一步检查(4分)1.B超、CT 2分2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分

　　四、治疗原则(4分)1.抗感染措施2分2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流2分

　　得分秘籍：阵发性右下腹绞痛+B超(强回声光团)=胆石症