第二十二节 消化系统肿瘤

　　一、食管癌

　　【诊断】

　　1.早期表现 哽噎感，胸骨烧灼感，异物感(症状时重时轻)。

　　2.进展期表现 进行性吞咽困难(典型症状)，常吐黏液样痰，逐渐消瘦、脱水、无力。

　　3.晚期表现

　　①侵犯外周持续疼痛、气管瘘、呛咳。

　　②神经受累声音嘶哑、Homner综合征。

　　③恶病质消瘦、贫血、低蛋白。

　　④远处转移黄疸、腹水、昏迷。

　　4.食道钡餐X线检查

　　①早期X线表现黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断，局限性管壁僵硬、蠕动中断，小的充盈缺损，小的龛影。

　　②中、晚期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

　　5.内镜检查有黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物。

　　【鉴别诊断】

　　1.早期(无吞咽困难者) 食管炎、食管憩室、食管静脉曲张。

　　2.进展期(有吞咽困难者) 贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管良性肿瘤。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗 治疗食管癌首选方法。

　　(1)适应证 全身情况好，无远处转移，颈段癌长度<3cm，胸上段<4cm，下段<5cm，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。

　　(2)禁忌证 全身情况差，已呈恶病质，病变侵犯范围大，有外侵或穿孔，有明显外侵或转移。

　　2.放射治疗

　　(1)放射和手术综合治疗

　　①术前辅助提高手术切除率，术前2～3周放疗。

　　②术后辅助术中切除不彻底者，术后3～6周开始。

　　(2)单纯放射疗法多用于颈段、胸上段食管癌。也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受

　　【诊断】

　　1.上腹疼痛初为隐痛，后逐渐加重，无间歇期，服制酸药不能缓解。

　　2.食欲缺乏 胃癌患者常有食欲缺乏，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减，进行性消瘦，精神萎靡、疲乏无力，均应疑及本病。

　　3.消化道出血多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首发症状。

　　4.进行性贫血少数患者以贫血为首发症状，多为癌肿所致的慢性进行性失血所致。

　　5.其他 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难;肝转移肝痛，黄疸;骨转移出现骨痛等。晚期病例可有发热、衰竭、恶病质等。

　　6.体征 上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。肝脏可因癌转移而肿大、质硬、表面不平。淋巴结转移时，可引起左锁骨上淋巴结肿大;癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水等。

　　7.钡餐检查可发现有龛影或充盈缺损和黏膜紊乱。

　　8.胃镜检查和病理检查可确诊。

　　【鉴别诊断】

　　胃癌 应与胃溃疡、胃内慢性炎症、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤相鉴别。有时尚应与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃黏膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。此外，邻近器官的肿瘤，如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器的肿瘤，亦可在上腹部扪到包块，并因包块压迫胃而出现一系列症状(食欲缺乏、幽门梗阻等)，加之X线钡透亦可有假象，酷似胃癌，也要予以鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。

　　【进一步检查】

　　1.X线钡餐检查 为目前诊断胃癌的首选方法。

　　2.胃镜检查 可直接观察病变部位和范围，并可获取组织进行病理检查，是早期诊断的有效方法。

　　3.血常规和血沉检查 可发现有不同程度的贫血，血沉增快。

　　4.粪便潜血检查 多持续阳性。

　　5.腹部超声 主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝脏、胰腺)受浸润和淋巴转移情况。

　　6.CT和MRI检查有助于胃癌的诊断和术前临床分期。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗是根治胃癌最有效的方法，尤其是早期胃癌。对中晚期患者也应尽可能予以切除。手术治疗包括胃切除和周围淋巴结清扫，手术方式有胃癌根治术、胃癌扩大根治术、联合脏器切除术和姑息性手术。

　　2.化学治疗 癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用。

　　3.放射疗法 目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗，有一定价值。

　　4.免疫疗法。

　　5.中医中药。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，53岁，上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，太便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb 96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断胃癌。

　　(2)诊断依据

　　①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。

　　②剑突下深压痛。

　　③大便隐血试验(+)，有贫血症状。

　　④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①胃溃疡。

　　②胃炎。

　　③胃息肉。

　　3.进一步检查(4分)

　　①胃镜加活检病理检查。

　　②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。

　　③胸片。

　　4.治疗原则(3分)

　　①开腹探查，胃癌根治术。

　　②辅助化疗。

　　③营养支持治疗。