五、卵巢肿瘤蒂扭转

　　【诊断】

　　1.有体位改变后突然发生一侧下腹剧痛病史。部分患者有既往查体发现患侧附件肿瘤或囊肿病史。

　　2.腹痛呈持续性，常伴恶心、呕吐甚至休克症状。

　　3.查体双合诊可扪及附件区压痛的包块，以蒂部最明显，包块边缘清晰，活动度差。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。

　　【鉴别诊断】

　　1.异位妊娠破裂。

　　2.急性输卵管炎。

　　3.黄体破裂。

　　4.急性阑尾炎。

　　【进一步检查】

　　1.影像学检查

　　①B超：可了解肿块的部位、大小、形态、囊形或实性、囊内有无乳头。彩超可测定卵巢及其新生组织血流变化。

　　②腹部X片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨骼及钙化囊壁。

　　③CT、MRI、PET:可显示肿块与周围组织的关系，肝肺有无结节及腹膜后淋巴结有无转移。

　　2.肿瘤标记物 血清CA125、血清AFP、性激素检测。

　　3.腹腔镜检查。

　　4.细胞学检查 可抽取腹水及腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。

　　【治疗原则】

　　一经确诊，尽快行剖腹手术。术时应先在扭转蒂部靠近子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防蒂部血栓脱落，栓塞到身体的重要器官或组织。术中切下肿瘤应剖开观察肿瘤良、恶性，必要时术中快速病理，明确性质，以确定手术范围。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，27岁，持续性左下腹痛伴恶心、呕吐3h。

　　病史：患者平素月经量中等，无痛经史，末次月经：2007-01-01，于2007-01-20下午3时，劳动后突然出现持续性左下腹痛，伴恶心、呕吐，休息后不缓解，无腹泻及阴道流血，当地诊所给予“阿托品”治疗后病情无缓解，遂来院急诊。25岁结婚，孕1产1，末次生产1年前，行官内节育器避孕2月，既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 37℃，P 100次/分，BP 110170mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平卧。心肺无异常。妇科检查：外阴正带，阴道畅，分泌物少许，宫颈光滑，举痛(一)，子宫前位，正常大小，可活动，无压痛，子宫左后方可及7cmX 6cm×6cm包块，压痛明显，包块边界清，活动差，右侧附件区(-)，后陷凹不饱满。

　　辅助检查：尿妊娩试验阴性，Hb 110g/L，WBC 10.8×l09/L，PLT 115×l09/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后6. 8cm×7.0cm囊实性包块，形状规则，盆腔内有少量积液。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断卵巢肿瘤蒂扭转

　　(2)诊断依据

　　①劳动后突然出现持续性左下腹痛伴恶心、呕吐，休息后不缓解。

　　②妇科检查 子宫左后方可及7cm×6cm×6cm包块，压痛明显，包块边界清，活动差。

　　③尿妊娩试验阴性，Hb110g/L，WBC 10.8×109/L。B超：子宫左后有囊实性包块，形状规则。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①异位妊娠破裂。

　　②卵巢黄体破裂。

　　③外科急腹症急性阑尾炎、胃、十二指肠穿孔。

　　④内科腹痛急性肠炎、菌痢

　　3.进一步检查(4分)

　　①腹部X片。

　　②肿瘤标记物测定。

　　③尿、粪常规。

　　④腹腔镜检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)建立静脉通路、密切监测生命体征的同时积极准备手术。

　　(2)尽快行剖腹探查，切除肿瘤和扭转的瘤蒂。术中切下肿瘤应剖开观察肿瘤良、恶性，必要时送术中快速病理，明确性质，以确定手术范围。