四、异位妊娠

　　【诊断】

　　1.有停经病史。

　　2.腹痛伴出现肛门坠胀感、阴道流血、晕厥与休克。

　　3.查体有腹部包块。

　　4.阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显。子宫略大、有漂浮感。子宫一侧或其后可触及肿块。

　　【鉴别诊断】

　　1.流产 宫内可见妊娠囊，宫口稍开，子宫增大变软。

　　2.急性盆腔炎 HCG阴性，后穹隆穿刺可有渗出液或脓液。

　　3.出血型输卵管炎 HCG阴性，较少见。

　　4.急性阑尾炎 HCG阴性，一般有转移性右下腹痛。

　　5.黄体破裂及卵巢扭转 HCG阴性，卵巢肿物边缘清晰，蒂部触痛明显。

　　【进一步检查】

　　1.HCG测定。

　　2.超声检查。

　　3.后穹隆穿刺。

　　4.腹腔镜检查。

　　5.子宫内膜病理检查。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗

　　(1)手术方式

　　①根治手术适用于内出血并发休克的急症患者，手术切除输卵管。

　　②保守手术适用于有生育要求的年轻妇女。伞部妊娠可将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠行输卵管切开，峡部行病变节段切除及断端吻合。

　　③腹腔镜手术尤适用于输卵管尚未破裂或流产的早期患者。

　　(2)手术治疗中注意的几个问题

　　①积极纠正休克。

　　②迅速开腹找到出血部位并止血。

　　2.药物治疗

　　(1)化疗 适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。

　　①指征 无药物治疗禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂或流产;输卵管妊娠包块直径<4cm，血p-HCG<2000U/L，无明显内出血。

　　②治疗机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。

　　③治疗方案MTX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌内注射，5天为一个疗程。

　　(2)中西医结合活血化瘀治疗。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，26岁，下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。

　　病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛.伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，官颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，直肠子宫陷凹不饱满。

　　辅助检查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可见官内避孕环，子宫左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　(2)诊断依据

　　①异位妊娠破裂出血。

　　②急性失血性休克。

　　(2)诊断依据

　　①有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史。

　　②BP 70/45mmHg，急性病容，面色苍白，伴出冷汗。血红蛋白低于正常。

　　③宫颈抬举痛，子宫左后可触及包块。

　　④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。

　　⑤尿妊娠试验(+)。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①卵巢肿瘤蒂扭转。

　　②卯巢黄体破裂。

　　③外科急腹症，如急性阑尾炎、胃肠穿孔。

　　④内科腹痛，如急性肠炎、菌痢。

　　3.进一步检查(4分)

　　①后穹隆穿刺。

　　②尿、粪常规。

　　③血HCG定量检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①输液，输血，抗休克的同时积极准备手术。

　　②剖腹探查，冲洗腹腔，左输卵管切除或部分切除。