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临床执业医师实践技能考试系统备考:第三章第六节

来源 :中华考试网 2016-08-30

  二、结核性胸膜炎

  【诊断】

  1.临床表现

  (1)症状结核中毒症状;胸痛,呈锐刺痛,吸气和咳嗽加重;呼吸困难、咳嗽。

  (2)体征 患侧胸廓饱满,动度降低,气管偏移向健侧,积液区叩实音,呼吸音消失,积液上方因肺受压叩浊音,可闻及支气管呼吸音。闻及胸膜摩擦音,是诊断干性胸膜炎的重要体征。

  2.辅助检查

  (1)X线

  ①干性 偶见患侧膈肌运动减弱。

  ②少量 肋膈角模糊,变钝。

  ③大、中量 上淡下浓的均匀致密影,上缘呈外高内低反抛物线形,纵隔气管偏向健侧。

  ④包裹胸壁 为椭圆、半月形突向肺内;叶间的为梭形影;肺底的表现为膈肌抬高。

  (2)超声主要用于判断积液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

  (3)抽液检查呈渗出液草绿色,偶有血性易凝固,比重>1. 018、蛋白>30g/L、细胞数>500,以淋巴细胞为主,抗酸杆菌,大量积液沉淀培养(+)可达20%。

  (4)血沉快。

  【鉴别诊断】

  1.类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液.如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;

  涂片找到细菌或脓液细菌培养阳性。

  2.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸水多呈血性、量大、增长迅速,

  CEA>20μg/L,LDH>500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。

  【进一步检查】

  痰液细胞培养、胸液细胞培养、纤维镜胸膜活检、胸部CT或MRI检查。

  【治疗原则】

  抗活动性肺结核治疗,急性期休息,加强营养。

  1.抗结核治疗 如使用异烟肼等。

  2.抽液 中等量以上,有助于诊断,改善症状,防止肥厚、粘连,2~3次/周,直到不易抽幽。

  3.激素有全身毒性症状严重、大量胸水者,在抗结核药物治疗的同时,可尝试加用泼尼松。

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