第三章 病例分析

　　第一节 慢性阻塞性肺疾病

　　【诊断】

　　1.病史COPD患病过程应有以下特征。

　　(1)吸烟史 多有长期较大量吸烟史。

　　(2)接触史 职业性或环境有害物质接触史。

　　(3)家族史 COPD有家族聚集倾向。

　　(4)发病年龄及好发季节 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。

　　(5)慢性肺源性心脏病史 COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

　　2.症状

　　①慢性咳嗽，通常为首发症状;

　　②咳痰;

　　③气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状，并逐渐加重;

　　④喘息和胸闷;

　　⑤其他症状，如晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。

　　3.体征

　　①视诊及触诊 桶状胸、胸廓前后径增大;呼吸变浅，频率增快，重症采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;可出现黏膜及皮肤发绀。

　　②叩诊 心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。

　　③听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干音，两肺底或其他肺野可闻及湿音;心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

　　4.肺功能检查

　　①以FEV1和FEV1与FVC之比(FEV1/FVC)阵低来确定气流受限。

　　②肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积( RV)增高，肺活量(VC)减低。RV/TLC增高。

　　③弥散功能受损，一氧化碳弥散量( DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。

　　5.胸部X线检查

　　①早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱。

　　②主要X线征为肺过度充气。

　　③并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有右下肺动脉增宽等影像。

　　6.临床严重程度分级见表1。

　　表1 COPD的临床严重程度分级