第十八节 意识障碍

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问意识障碍起病的时间，发病前后的情况，起病的急缓，是首发症状，还是继发症状。

　　2.病因及诱因 意识障碍出现的病因，如有无饮酒、服镇静药，是否有感染，有无脑外伤、摄入毒物、毒气等。

　　3.主要症状特点 意识障碍的程度，如对周围事物、声、光有无反应，有无自主运动，能否被唤醒，唤醒后能否正确回答问题，是否很快再睡。对痛刺激有无反应等，以及意识障碍持续时间，有无自行清醒。

　　4.病情发展与演变 意识障碍是由重转轻，还是由轻变重，是阵发性还是持续存在。

　　5.伴随症状

　　(1)发热

　　①先发热、后出现意识障碍，常为重症感染性疾病(如中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、重症脑炎、脑膜炎等)。

　　②先有意识障碍后出现发热，常见于脑挫伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥中毒等。

　　(2)伴呼吸缓慢 见于各种中毒(如吗啡、巴比妥、有机磷农药、某些蛇毒等)。

　　(3)伴瞳孔扩大 见于中毒(如颠茄、乙醇、氰化物)、癫痫、颅高压、脑疝、低血糖等。

　　(4)伴瞳孔缩小见于中毒(如吗啡、有机磷农药、巴比妥类)、脑桥出血等。

　　(5)件心动过缓 见于颅内高压、房室传导阻滞、吗啡或毒蕈中毒等。

　　(6)伴高血压 见于高血压脑病、脑卒中、肾炎等。

　　(7)伴低血压 见于各种原因所致休克。

　　(8)伴皮肤黏膜改变 见于严重感染、出血性疾病及一氧化碳中毒等。

　　(9)伴脑膜刺激症 见于颅内感染及蛛网膜下腔出血等。

　　(10)伴偏瘫 见于急性脑卒中、脑炎及颅内占位性病变等。

　　6.一般情况 起病以来的精神、体力、大小便等情况。

　　7.既往病史 有无脑部及全身感染、中毒、缺氧、脑部疾病、内分泌代谢、心血管疾病、水电解质紊乱和肝肾功能衰竭等病史。

　　8.相关病史 个人史、家族史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，60岁，乏力、腹胀4年余，呕血、黑便2天，神志不清1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：肝硬化，门静脉高压，食管胃底曲张静脉破裂出血，肝性脑病。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分，助理医师答出其中3项得8分)

　　发病诱因，近期呕血、黑便的性状及具体量;利尿药使用情况;是否进食动物蛋白质;有无饮酒及服药史、感染史。(2分)

　　意识障碍程度。(3分)

　　伴随症状，有无发热、腹胀情况，有无腹痛、尿色深黄。(2分)

　　一般情况，如尿量、食欲、睡眠及体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无肝病史、胆系及消化性溃疡史、中毒史、消化系统肿瘤史及心脑血管疾病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)