第十二节 黄 疸

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 黄疸起始的时间，急起还是缓起。急骤起病多见于急性肝炎、胆石症、大量溶血。黄疸发生缓慢或较隐匿时多为肿瘤所致或为溶血性黄疸。病人的皮肤巩膜发黄应与胡萝卜素血症、皮肤苍黄、球结膜下脂肪等区别。

　　2.病因及诱因 有无传染病患者接触史，如钩端螺旋体病，病毒性肝炎，近期有无输血、用血制品。长期酗酒应考虑酒精性肝病。经常与肝毒性化学物和药物接触者，要考虑药物性或中毒性肝炎。妊娠有关的黄疸有妊娠期复发性淤胆、妊娠期急性脂肪肝，以及妊娠期高血压综合征所致的黄疸。家族中有先天性黄疸、遗传性疾病者要考虑患该病的可能。

　　3.主要症状特点 黄疸的部位是局限于巩膜还是同时有皮肤黄染，黄疸的程度，持续时间。高非结合胆红素血症时巩膜多为轻度黄疸，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，在急性发作时有发热、腰背酸痛，皮肤黏膜明显苍白。皮肤巩膜为浅黄色至金黄色、有皮肤瘙痒的高结合胆红素血症多为肝细胞性黄疸。高结合胆红素血症时，肤色暗黄、黄缘或绿褐色，瘙痒显著，粪便呈浅灰色或陶土色，多为胆汁淤积性黄疸。

　　4.病情发展与演变 注意黄疸的程度变化。黄疸反复发作，呈波动性多为慢性胆道疾病。无腹痛性黄疸，呈进行性加深，应考虑胰胆系肿瘤。原发性或继发性胆汁性肝硬化和遗传性高胆红素血症的黄疸可持续数年。

　　5.伴随症状

　　(1)病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，暴发性肝炎常有高热。肝硬化伴进行性细胞坏死者可有持续性低热或中度发热。胆总管结石并发胆囊炎者，以及各种高热引起的中毒性肝炎、细菌性肝脓肿有弛张性高热。

　　(2)肝区隐痛或胀痛提示病毒性肝炎，持续性胀痛见于慢性肝炎或肝癌，胆石症或胆道蛔虫病多有局部阵发绞痛，胰头癌常有上腹痛或腰背痛，前倾坐位稍缓解。

　　(3)病毒性肝炎在黄疸前期常有消化不良。

　　(4)如黄疸前已有较长时间的消化不良，尤其是老年患者或进行性消瘦患者应考虑肿瘤的可能;长期厌油、纳差，或进油腻食物后易引起有上腹不适，或绞痛者，多见于慢性胆囊炎。

　　(5)梗阻性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长，肝细胞黄疸可有轻度皮肤瘙痒，但溶血性黄疸则无皮肤瘙痒。

　　(6)尿粪颜色的改变，如胆汁淤积性黄疸者尿色如浓茶，粪便呈陶土色;肝细胞性黄疸者尿色加深，粪色浅黄;溶血性黄疸急性发作时尿呈酱油色，粪便颜色加深。

　　6.诊治经过 就诊前做过何种检查，如肝功能、肝胆胰的超声、CT、胰胆管造影等检查，结果如何。就诊前用过何种药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况饮食及精神、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏、家族史可简要询问。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：女性，66岁，突发上腹痛3天伴寒战、高热、巩膜黄染12h。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，有无饥饿、饱食、暴饮暴食、劳累等诱因。(1分)

　　腹痛性质、发展变化情况。(2分)

　　黄疸发生与变化。(1分)

　　消化道症状、大小便颜色及量的变化。(1分)

　　体位、神志、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)

　　发热时间、程度、规律。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些相关检查。(1分)

　　治疗情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无胆道系统结石病史、胆道蛔虫病史。(2分)

　　有无药物过敏史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)