第十一节 腹泻与便秘

　　一、腹泻

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 首次腹泻的时间和起病情况。起病骤然，病程较短，为急性腹泻，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多为慢性感染、肠道肿瘤、炎症性肠病、吸收不良、肠道动力功能异常等。

　　2.病因及诱因 有无不洁饮食和进食脂类食物、旅行等，有无群体发病及传染病接触史，有无用药史，腹泻是否与紧张、焦虑有关。

　　3.主要症状特点 腹泻的频率，大便的量、性状和颜色。腹泻为进行性、自限性、间歇性、复发性。有无便秘与腹泻交替;每天大便次数与总量，腹泻与精神和生活节律的关系，禁食后腹泻量的变化，详细询问对明确诊断有重要的帮助，水样便见于分泌性腹泻，如大便量大于每日5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤等所引起的分泌性腹泻;米汤样便见于霍乱;脓血便见于渗出性腹泻，如脓血便仅附于粪便表面，则提示为直肠或乙状结肠病变;洗肉水样大便见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎;果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌;酸臭样大便见于吸收不良;有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良;恶臭样大便见于蛋白质消化不良。

　　4.病情发展与演变 询问病情逐渐加重还是缓解。急性腹泻排便间隔越来越短，伴腹痛加剧、发热、严重失水等，提示病情加重。慢性腹泻伴发热、消瘦、腹部包块等提示器质性疾病。

　　5.伴随症状

　　(1)伴发热见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肿瘤、炎症性肠炎、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。

　　(2)伴腹痛 多见于急性腹泻，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹痛常在脐周，便后腹痛多不缓解，而结肠疾病便后疼痛常可减轻。分泌性腹泻常无腹痛。

　　(3)伴里急后重 见于痢疾或直肠癌。

　　(4)伴关节痛或腹胀 见于克罗恩病、慢隆非特异性溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。

　　(5)伴腹部包块 见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫样肉芽肿。

　　(6)伴重度失水 见于分泌性腹泻。

　　(7)伴明显消瘦 见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。

　　6.诊治经过 就诊前做过何种检查，如粪常规、粪便悬滴、粪便细菌培养、腹部B超、结肠镜、消化道钡餐或钡灌肠等;就诊前用过何种抗生素、止泻药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏、家族史可简要询问。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：女性，27岁，脓血便伴里急后重4天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性细菌性痢疾。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，如饮食、旅行等情况。(1分)

　　腹泻特点，起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味。(2分)

　　腹泻引起的脱水症状，有无口渴、头晕、乏力、心悸等。(2分)

　　有无发热、腹胀、恶心、呕吐，有无腹痛，腹痛性质及与排便关系，有无皮疹。(2分)

　　尿量、饮食、睡眠、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无与腹泻病人接触史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男孩，2岁，腹泻2天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性肠炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，如有无不洁饮食、旅行等情况。(1分)

　　腹泻特点，起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味。(2分)

　　腹泻引起的脱水症状，如皮肤弹性减弱、精神委靡等。(2分)

　　伴随症状，有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便的关系，有无皮疹。(2分)

　　发病以来的意识状况、尿量、饮食、睡眠、体重变化。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院看过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无类似发作史、有无流行病接触史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)