例题3

　　简要病史：女孩，2岁，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：蛋白质能量营养不良、迁延性腹泻。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(答出4项得8分，最多得8分)

　　发病诱因：有无饮食改变、消化道疾病等。(0.5分)

　　体重变化，何时不增、何时减轻，现体重。(2分)

　　喂养情况：是母乳喂养还是人工喂养，添加辅食情况，每天进食量。(2分)

　　消化道症状：腹泻情况(时间、程度、大便性状)，有无呕吐。(2分)

　　其他症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。(1分)

　　发病以来的意识状况、睡眠、小便情况。(0.5分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有食物(包括牛奶等)、药物过敏史。(1分)

　　出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形(唇裂、腭裂、幽门梗阻等)。(1分)

　　智能与运动机能发育情况。预防接种史，传染病接触史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　二、便秘

　　1.起病时间及发病情况 大便的住状、频度、排便量、排便是否费力，以确定是否便秘。便秘的起病与病程、持续或间断发作。

　　2.病因及诱因 有无进食量少或食物缺乏维生素或水分不足;是否与工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素有关;结肠运动功能紊乱表现为便秘与腹泻交替;腹肌及盆腔张力不足，排便推动力不足;老年体弱，活动过少;有无直肠或肛门病变;有无排便无力;有无肠梗阻或局部病变压迫;有无伴随全身疾病，如糖尿病、铅中毒、脑血管病等;有无长期服用泻药、药物种类及疗程;有无腹部、盆腔手术史;有无服用引起便秘的药物史。

　　3.便秘的主要症状特点 急性便秘患者多有腹痛、腹胀，至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻;慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经功能症状;排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹触及痉挛的乙状结肠。排便困难严重者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血;慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇。

　　4.伴随症状

　　(1)伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。

　　(2)伴腹部包块者应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病。

　　(3)伴便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。

　　(4)伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。

　　5.诊治经过 就诊前做过何种检查，如大便常规、悬滴、粪便细菌培养，腹部B超、结肠镜、消化道钡餐或钡灌肠等;就诊前有无用过抗生素、泻药及止泻药物，剂量、疗程及效果如何。

　　6.饮食及精神状态 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　7.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏、家族史可简要询问。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　简要病史：女性，32岁，低热、盗汗、交替性腹泻及便秘4个月。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：肠结核。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　发病的诱因，有无不洁饮食、有无饮食改变、消化道疾病等。(1分)

　　大便的性状，是否成型，大便量、大便次数及规律性等。(3分)

　　伴随症状，有无腹痛、腹胀、腹部包块。有无咳嗽、咳痰等其他症状(2分)

　　是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降、头晕、心悸。(1分)

　　②诊疗经过(3分)

　　是否到医院就诊过。(1分)

　　做过哪些检查，药物治疗情况。(2分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史。(1铃)

　　有无结核病史、肝胆疾病史。(1分)

　　有无药物过敏史或抗凝药物应用史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)